预防接种知情同意书
儿童家长或监护人：您好！                      儿童编号：             
欢迎您带孩子前来进行预防接种。预防接种是预防控制传染病最经济、最简便、最有效的方式，也是增强儿童抵抗力、保障儿童健康成长的一项重要办法。《中华人民共和国传染病防治法》明确规定：国家对儿童实行预防接种证制度。为了孩子的健康，做好预防接种工作是咱们和每位家长应尽的职责和义务。由于疫苗是一种异种物质，极个他人在取得免疫保护的同时，会发生一些不良反映。为了确保预防接种质量，减少不良反映的发生，现将有关免疫接种程序、接种禁忌症和接种注意事项告知你们，请于每次接种时将儿童近期的身体状况告知医生，以便肯定是不是接种疫苗。
有下列禁忌症的不能接种或暂缓接种疫苗：
1、急性疾病，有发烧或全身不适等症状明显的，应暂缓接种，待痊愈后补种。
二、过敏性体质、支气管哮喘、荨麻疹、血小板性紫癜、食物过敏史者不予接种。
3、免疫缺点者、恶性肿瘤患者、利用免疫抑制剂者不宜接种活疫苗。
4、既往接种后有严重不良反映者不能再接种此种疫苗。
5凡患有神经系统疾患，如癫痫、脑病、癔症、脑炎后遗症、抽搐、惊厥等不要接种乙脑疫苗、流脑疫苗。
六、疫苗说明书中规定的其它禁忌症应按照不同疫苗要求执行。
预防接种注意事项：
一、接种时必需携带《预防接种证》。请妥帖保管好接种证，此后在孩子入托、入学、入伍、出国或到其它地方接种时均要查验接种证。
二、接种前家长要向医生讲明孩子近期健康状况和用药情况，以便医生决定是不是给予接种。
3、因糖丸疫苗怕热，必需在接种室内服完，不能带回家。
4、你的孩子在接种后应留在接种现场观察15-30分钟，无反映后方可离开。个别孩子在接种后可能出现局部红肿、发烧、乏力、不适、纳差等一般反映，极个他人可能发生过敏反
映等，一般不需要任何处置即可恢复。若是发现孩子不适，应咨询医生，必要时及时到医院就医。
五、接种后多休息，多饮开水，并注意局部的清洁，以防局部感染。
六、二类疫苗需知情、志愿、自费接种。
请儿童家长认真阅读以上内容,对告知内容理解并同意接种后，请你在相应接种疫苗后签名:
受种者姓名：            性别：    诞生日期：      年    月    日 ：                       
疫苗名称
接 种 对 象
接 种
部 位
接种剂量
家 长 签 名
第一针
第二针
第三针
第四针
乙肝疫苗
0、1、6月龄
上臂三角肌
卡介苗
出生时
上臂三角肌
中部略下处
脊髓灰质炎疫苗
2、3、4月龄，4周岁
凉开水口服
粒
百白破疫苗
3、4、5月龄，18－24月龄
上臂外侧
三角肌
白破疫苗
6周岁
上臂三角肌
打了疫苗发烧了怎么回事
麻风疫苗（麻疹疫苗）
8月龄
上臂外侧三
角肌下缘
麻腮风（麻腮）疫苗
18－24月龄
上臂外侧三
角肌下缘
乙脑减毒活疫苗
8月龄,2周岁
上臂外侧三
角肌下缘
A流脑疫苗
6－18月龄
上臂外侧三
角肌附着处
A+C流脑疫苗
3周岁,6周岁
上臂外侧三
角肌附着处
甲肝减毒活疫苗
18月龄
上臂外侧三
角肌附着处
疫苗
种类
作用
禁忌症
反应
卡介苗
预防结核病
患免疫缺陷病、结核病、急性传染病、肾炎、心脏病湿疹或其它皮肤病者禁用
接种一个月后，接种处出现小脓泡，可有脓液流出，脓泡逐渐干燥结痂，属正常反应，出脓后不要挤，注意保持干燥清洁。
乙肝疫苗
预防乙肝
患有肝炎、发热、急性或慢性严重疾病、严重皮肤湿疹、早产儿低体重、严重脏器畸形及有过敏史禁用
反应轻微，少数人注射部位有红晕和硬结，一般无全身反应，极少数有出现荨麻疹者。
脊髓灰炎
疫苗
预防脊髓灰质炎
有免疫缺陷症或接受免疫制剂期间禁服；发热、患急性传染病；对牛乳过敏者禁服
少数婴幼儿服用脊灰疫苗后发生一过性腹泻。
百白破疫苗
预防百日咳、白喉、破伤风
有癫痫、神经系统疾病及抽风史者禁用；急性传染病包括恢复期及发热者暂缓接种；过敏史禁用；
局部可出现红肿、疼痛、发痒或有低热、疲倦、头疼等；一般不需处理可自行消退，偶是过敏性皮疹、血管性水肿；无菌性脓肿；若全身反应较重及时到医院诊治；
流脑疫苗
（A/A+C）
预防流行性脑脊髓膜炎
有神经系统疾患和精神病；患脑部疾患、肾病、心脏病、活动性结核；急性传染病及发热者禁用；
一般反应轻微，少数人有短暂低热，多发生在接种后6-8小时，局部红晕及压痛感。
麻风疫苗
预防麻疹、风疹
患严重疾病、急性或慢性感染、发热者；对鸡蛋过敏者；妊娠期妇女；
一般无局部反应，在6-10天内个别人可能出现一过性发热及散在皮疹，一般不超过2天可自行缓解。
乙脑疫苗
预防流行性乙型脑炎
发热；患急性传染病、中耳炎、活动性结核、心脏病等；有过敏史者；先天性免疫缺陷者；妊娠期妇女；
偶有一过性发热，一般不超过2天，可自行缓解，偶有散在皮疹，一般补需特殊处理。
麻腮疫苗
麻疹、流行性腮腺炎
患严重疾病、急性或慢性感染、发热者；对鸡蛋过敏者；妊娠期妇女；
一般无局部反应，在6-10天内个别人可能出现一过性发热及散在皮疹，一般不超过2天可自行缓解。
甲肝疫苗
预防甲型病毒性肝炎
患有肝炎或其它严重疾病者；发热性疾病应推迟接种；有过敏史禁用
少数人可出现局部疼痛、红肿、硬结，一般可自行缓解；全身副反应有头疼、发热、恶心等，可自行缓解。
HIB（流感嗜血杆菌疫苗）
预防HIB感染性疾病（临床表现为脑膜炎、败血症、蜂窝组织炎、肺炎）
患严重疾病及过敏史者；发热或急性疾病；免疫缺陷等患者禁用；
局部反应有疼痛、发热或炎症，一过性皮疹；极少数出现下肢水肿，常伴出现发绀或一过性紫癜，一般会很快消退。
水痘疫苗
预防水痘和带状疱疹
有严重疾病；发热者推迟接种；有过敏史及孕妇禁用；免疫缺陷者禁用；
一般无副反应、轻中度发热、一过性皮疹、一般不超过3天。
轮状病毒疫苗
预防A轮状病毒腹泻
患急性或慢性严重疾病者；每天腹泻≥3次的腹泻患者和发热者暂缓接种。
个别人可有轻微发热、呕吐、腹泻，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症
流感疫苗
预防流行性感冒（对普通感冒无明显效果）
对鸡蛋过敏者；患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种
个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热
肺炎疫苗
预防肺炎球菌肺炎
患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种。
个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热
常常利用疫苗的种类、作用、禁忌、反映
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