意外伤害无第三方责任个人承诺
  本人(姓名)             ，身份证号                  ，
于    年    河南省社会保障网月    日，在（详细地址）                   
                                                      ，
因                                                                         
                                                       
                                                             
造成                                                  ，
在                                        医院住院，
总费用            元，本人承诺此次意外事故没有第三方
责任（或第三方不予支付），如与事实不符 ，自愿承担一切
后果，特此承诺。
                        患者签字：
                                年  月  日
                                                       
河南省社会保障局办公室      2018年8月17日印发