福建省普通高中毕业生综合素质评价报告
    市    县（市、区）                              学校               
表一  学生基本信息
姓名
性别
出生年月
（学生照片）
政治面貌
民族
学籍号
身份证号
家庭住址
感兴趣的职 业/专业
1.
2.
3.
自我陈述报告
（通过列举典型事例等方式，介绍学生本人的社会责任感、专业志向与才能、个性特点与个人 爱好等方面的具体突出表现，字数控制在）800字左右。
学生（签字）：
年  月  日
教师评语
（审核确认学生自我陈述报告真实性；结合学生高中三年成长经历，对学生作出简要评价；字数不超过200字）
                                               
班主任（签字）：
日  月  年．
表二 学生综合素质评价信息 
思想品 德
活动项目
累计次数（次） 累计时间（小时） 活动项目
累计次数（次）
累计时间（小时）
党团活动
志愿服务 
社团活动
公益劳动 
时间 别级  先进个人荣誉称号
审核人 评选单位
□省 □市  □区县 □学校
 
□学校  □省 □市 □区县
 
违纪违规项目处罚类别 
处罚时间 审核人
 
 
是否有犯罪记录  □否□是           
学 
  业
  水
平
  科目
必修和选修Ⅰ（A）课程成绩
学业水平考试成绩
高一
高二
高三
上学期
下学期
上学期
下学期
上学期
下学期
合格性 考试
等级性 考试
操作 测试
语文
/
/
外语
/
/
数学
/
/
思想政治
/
历史
/
地理
/
物理
化学
生物
通用技术
/
信息技术
普通高中综合素质评价平台登录
/
/
体育与 健康
/
/
音乐
/
/
美术 /
/       
续表
学 
业  水 平
选修Ⅰ（B）课程
科目
模块 总学时
审核人 科目
模块
总学时
审核人
 
 
 
 
 
 
选修Ⅱ课程
模块
总学时
审核人 模块
总学时
审核人
 
 
 
学科竞赛成绩
项目
别 级
主办单位
时间
名次或  等第
审核人
 
□市□省 □国际 □国家
 
  □市□国家 □省□国际
身  心  健 康
《国家学生体质健康标准》测 试综合得分
高一 
高二
高三
是否坚持体育 锻炼
□是    □否
审核人
审核人
审核人
审核人
参加体育  比赛项目
级别
主办单位
时间
名次或  等第
审核人
  □国家□省□市 □学校 □区县
    □国家□省□市 □区县□学校
运动员国家 技术等级
运动项目
颁证 单位
审核人