四川省普通高中学生综合素质阶段性评价报告单
（高    年级    学期）
          学校 高    级    班  学生姓名      学籍号          考籍号         
学
生
自
评
（填写本学期在道德品质、公民素养、交流与合作能力、学习能力、运动与健康、审美与表现等方面的主要事迹）
                                             
                                    学生（签名）：
                                    年    月  日
同
学
互
评
                                      学生代表(签名)：
                                  年    月  日
教
师
寄
语
                                    班主任(签名)：
                                    年    月  日
家
长
寄
语
语
                                      家长(签名)：
年    月  日
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    学分                 
项目
获得的必修学分
获得的选修I学分
获得的选修II学分
选修IA模块名称
学分
选修IB模块名称
学分
模块名称
学分
语文
外语
数学
思想政治
历史
地理
物理
化学
生物
信息技术
通用技术
音乐
美术
体育与健康
说明：
1.高一、高二上、下学期的报告单，由学校于每年10月15日前向县（市、区）、市（州）、省教育行政部门上报；
2. 高三学生上学期的报告单，由学校于每年3月31日前向县（市、区）、市（州）、省教育行政部门上报。