文章属性
∙【制定机关】济南市劳动和社会保障局
∙【公布日期】2008.12.25
∙【字 号】济劳社字[2008]142号
∙【施行日期】2008.12.25
∙【效力等级】地方规范性文件
∙【时效性】现行有效
∙【主题分类】基本医疗保险
正文
济南市劳动和社会保障局关于进一步加强城镇职工基本医疗保险管理有关问题的意见
（济劳社字[2008]142号）
各定点医疗机构、各有关单位：
为进一步加强城镇职工基本医疗保险（以下简称基本医疗保险）管理，合理控制基本医疗保险基金支出水平，保证我市基本医疗保险工作顺利开展，经研究，现就有关问题提出以下意见。
一、强化内部管理，合理控制费用支出水平
各定点医疗机构要严格按照基本医疗保险有关政策规定，进一步加强内部管理，做好自查自纠工作，有效控制参保人员住院和门诊规定病种诊疗费用支出水平，保证基本医疗保险基金合理使用，并按劳动保障部门的要求完成各项控制指标。
二、搞好教育培训，进一步加强基本医疗保险政策学习
各定点医疗机构要组织有关人员进一步加强对基本医疗保险政策的学习，熟悉和掌握基本医疗保险的有关知识和政策规定。要对医务人员进行“保障基本”的教育，在基本医疗保险的济南市社会保障局
政策范围内，既要做到施治有效，让参保人员满意，又要做到施治合理，充分体现“保障基本”的原则，厉行节约、减少浪费，有效利用基本医疗保险基金。对于参保人员提出的不合理要求，医务人员有责任和义务做好耐心细致的解释说服工作。对管理不到位、问题较多、众反映较大的定点医疗机构，劳动保障行政部门将取消其定点资格。
三、遵章守纪，进一步规范医务人员的服务行为
各定点医疗机构应进一步加强对医务人员的管理，使医务人员能够做到因病施治、合理检查、合理、合理用药，规范医疗服务行为，保证医疗服务质量。对于严重违反基本医疗保险政策规定和存在收取“回扣”、“红包”等违法行为的医务人员，劳动保障部门将按有关规定取消其定岗医师资格，由其开具的处方所发生的费用，统筹基金将不予支付。
四、坚持标准，进一步规范二次住院的管理
1、对于参保人员出院后15天内，因患同一种疾病确需二次住院的，须持所住医院主治医生开具的并经医院医保部门盖章同意的需再次住院的诊断证明，以及上一次住院病历等材料到市医疗保险经办机构备案。市医疗保险经办机构应询问参保人上次出院的有关情况，
并组织医学专家对其上一次住院是否符合出院标准进行审核。经审核符合出院标准的，统筹基金结算时，参保人员二次住院视为一次单独的住院予以结算；不符合出院标准的，与上一次住院并作一次住院或以转院处理，不再单独结算，并视为一次分解住院。
2、对于定点医疗机构唆使不符合出院条件的参保人员出院再在间隔超过15天后住院，以分解住院，恶意套取基本医疗保险基金的，劳动保障部门将予以严肃处理。
五、齐抓共管，进一步做好对参保人员的政策宣传
1、各定点医疗机构和各有关单位要齐心协力、密切配合，采取各种形式、利用各种时机，进一步做好对参保人员的政策宣传，特别是定点医疗机构的工作人员和医务人员，要充分发挥自身的职业优势，本着对工作高度负责的态度和崇高的职业精神，对所接触的参保人员进行政策解释和教育引导，使参保人员了解这项惠民制度、熟悉政策规定，真正理解基本医疗保险“保障基本”的含义和重大意义，自觉遵守有关政策规定。
2、参保人员应按照基本医疗保险的有关规定看病就医。对于参保人员的违规行为，定点医疗机构有责任予以坚决制止并及时上报。对于发生出借医疗保险卡、涂改处方、索取药
物、倒卖药物、无理取闹等违规违法行为的参保人员，劳动保障部门将按照市政府201号令等有关规定予以严肃处理。
六、规范准入程序，进一步做好参保人员的身份鉴别工作
1、对已参保人员，由市医疗保险经办机构会同有关部门，尽快完成身份审查复核工作。其中，对以灵活就业身份参保的人员，要通过核实其是否有职业、是否有收入、是否有住处等情况，严格审核是否符合参保条件；对于以单位职工身份参保的人员，须对其是否真正为该单位职工进行身份审核，重点审核劳动合同、工资表、考勤记录等材料。经审核身份不合格的人员，取消其基本医疗保险的参保资格、停止享受基本医疗保险待遇。对于故意使不符合参保条件的人员以灵活就业身份参保的代办机构，取消其代办资格；对于为没有工作且患有重大疾病的人员办理参保手续的单位，提出警告并追究相应法律责任。
2、对今后申请参保人员，要严格按照市政府201号令和市政府办公厅济政办发〔2004〕89号文件规定的参保范围，严格掌握纳入标准。对于不具有我市常驻户口以灵活就业身份申请参保的人员，由市医疗保险经办机构组织到指定医院进行查体。经查体发现患有重大疾病，不能坚持正常工作的人员，不得参加基本医疗保险。
七、堵塞漏洞，进一步加强对门诊规定病种的日常管理
1、相关医疗机构要进一步加强管理，严格做好申请纳入门诊规定病种管理参保人员的查体工作，保证查体结果的真实性，防止冒名顶替、夸大病情等现象的发生。市医疗保险经办机构要组织专家对查体结果进行审核，并严格按照鉴定标准作好鉴定工作。
2、进一步加强专家队伍建设，调整和充实鉴定专家队伍力量；每次鉴定均要坚持 “随机抽取” 专家的办法，以保证鉴定工作在程序上的公正性。
3、纳入门诊规定病种管理的参保人员不得随意变更所选择的定点医疗机构。每个医疗年度申请变更时，应在规定时间办理。
4、为了保证有效、科学合理用药，实行对门诊规定病种中成药用药适当限制的办法，原则上每人每次取药不超过两种。
八、完善政策措施，进一步加大监督管理力度
1、进一步建立健全分析和预警机制，确保基金运行安全。市医疗保险经办机构每月应就
基本医疗保险运行情况和基金收支情况进行形势分析，形成分析报告，于次月10日前报市劳动保障局。
2、医保经办机构要进一步建立健全各项制度措施，强化内部管理，明确岗位职责。要进一步加强处室间的协调配合，互通信息，确保对定点医疗机构的有效监管。
3、继续执行“按月结算、年底统算”的结算办法，以保证基本医疗保险统筹基金结算的科学合理和便于定点医疗机构的工作运行。对因不可比因素造成对结算定额产生影响的，由市医疗保险经办机构认真分析情况后，报市劳动保障行政部门审批。
4、市医疗保险经办机构要进一步加大网上检查和审核力度，做到内部信息公开，尽快实现专家对住院和门诊规定病种费用支出的网上审核。
5、进一步强化对定点医疗机构的监督检查力度。劳动保障部门将以经常性和突击性等各种检查形式，加强对定点医疗机构的有效监管。
九、加强政策研究，不断探索基本医疗保险管理的新办法
1、实施门诊规定病种“单定点”管理。自下一个医疗年度开始，纳入门诊规定病种管理的参保人员选择一家定点医疗机构（含定点社区卫生服务机构）进行。对选择社区卫生服务机构的人员，遇有因社区卫生服务机构不具备所需要的医疗条件而无法诊治时，社区卫生服务机构应负责办理转往其他定点医疗机构的转诊手续，发生的医疗费用由社区卫生服务机构负责审核结算。
2、实行门诊规定病种定额管理。对于恶性肿瘤的、尿毒症患者的透析和器官移植患者的抗排异，实行分别定额管理；对于在专科医院进行医治的门诊规定病种，实行单独定额管理；对于其他门诊规定病种，实行综合定额管理。
3、对部分可以治愈的门诊规定病种设立医疗期，到期后待遇自动消除；对于确需继续的参保人员，可重新申请确认。
4、调整部分乙类目录药品、性医院制剂以及基金支付部分费用的诊疗项目和医疗服务设施项目的个人自付比例。
5、研究对定点医疗机构转院率、二次住院率和药品收入占总收入比例等指标的控制措施，设定相应的指标标准，对于超出范围的，将按照相关规定扣减基金结算数额。
6、制定定点医疗机构信用等级与质量保证金“挂钩”的办法。根据不同的信用等级，确定不同的质量保证金预留比例。对于严重违规的定点医疗机构，视情加大其质量保证金的扣减比例。
二○○八年十二月二十五日
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