宁波大学硕士研究生体格检查表
所在学院：                考生姓名：            考生编号：
报考专业代码及名称：                            报考类别：               
`姓    名
性
别
出生    年    月      日
婚
否
黑  半  正
彩  身  面
照  一  脱
片  寸  帽
文化程度
民  族
职  业
籍    贯
考生本人
通讯地址
所在单位名    称
联  系
电  话
体检医院
骑 缝 章
既往病史
（以上由考生本人如实填写）
五
官
科
眼
裸  眼
视  力
右
矫  正
视  力
右              矫正度数
医师意见
（签字）
1、眼科
2、耳鼻喉科
3、口腔科
左
左              矫正度数
其  他
眼  病
  觉
检  查
彩图案及编码
单颜识别
        红、绿、紫、蓝、黄
耳
听  力
右          米
耳  疾
左          米
鼻
嗅  觉
鼻 及 鼻
窦 疾 病
颜面部
咽  喉
口腔
唇
门  齿
其他
外
科
身长
      厘米
体 重
    千克
皮  肤
医师意见
（签字）
淋巴
甲状腺
脊  柱
四肢
关节
平跖足
其他
说明：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。
      （若体检医院选用医院自己的体检表，体检项目必须涵盖此份体检表的所有项目。）
         
2021研究生报考
内
科
血  压
毫米
汞柱
心  率
（次/分）
医师意见
（签字）
发 育 及
营养状况
神 经 及
精  神
呼    吸
系    统
心 脏 及
血    管
腹    部
器    管
肝
脾
肾
其    他
化  验  检  查
（要附化验单据）
血常规
肝功能
尿常规
胸  部  透  视
检          查
（要附检查单据）
医师签字
其  他  检  查
口  吃
外  貌
异  常
体  检  结  论
                 
    负责医师签字：                     
    （体检医院盖章）
 
                        年    月    日
复  审  意  见
复审单位签字            （盖章）
备          注
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