2021年永嘉县基层卫生人才定向培养招生（招聘）体检
新冠肺炎疫情防控健康承诺表
一、基本信息
二、流行病学史（此前14天）
1.是否到过新型冠状病毒肺炎重点防控地区？否/ 是
2.是否接触过重点防控地区的发热或有呼吸道症状患者？否/ 是
3.是否曾接触过疫情“五类人员”(确诊病例、疑似病例、无症状感染者、发热症状者、密切接触者)？否/ 是（我接触的是）。
4.本人此前14天是否出现发热、干咳、乏力、嗅觉味觉减退、鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状？否/ 是（症状是）。
5.此前14天同住人员有无出现发热、干咳、乏力、嗅觉味觉减退、鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状？无/ 有（请描述患者姓名、与申报人关系及诊治情况）：。本人承诺：本人已如实填写以上信息，如有不实，本人负全部责任。（本句手写下行空白处）
承诺人签名：日期：2021年月日
附件1：
2021年永嘉县基层卫生人才定向培养招生（招聘）体检
新冠肺炎疫情防控健康承诺表
一、基本信息
二、流行病学史（此前14天）
1.是否到过新型冠状病毒肺炎重点防控地区？否/ 是
2.是否接触过重点防控地区的发热或有呼吸道症状患者？否/ 是
3.是否曾接触过疫情“五类人员”(确诊病例、疑似病例、无症状感染者、发热症状者、密切接触者)？否/ 是（我接触的是）。卫生人才网2021成绩查询入口
4.本人此前14天是否出现发热、干咳、乏力、嗅觉味觉减退、鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状？否/ 是（症状是）。
5.此前14天同住人员有无出现发热、干咳、乏力、嗅觉味觉减退、鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状？无/ 有（请描述患者姓名、与申报人关系及诊治情况）：。
本人承诺：本人已如实填写以上信息，如有不实，本人负全部责任。（本句手写下行空白处）
承诺人签名：日期：2021年月日