浙江省申请教师资格人员体格检查表
（2010年12月修订）
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身份证号码
一寸照片
姓  名
     
主检医师意见：
签名：
性别
出生年月
既往病史
1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病  5.精神病  6.其他：            
受检者确认签字：               
眼科
裸眼视力
右：
矫正视力
右：矫正度数
检查者
医师意见：
签名：
左：
左：矫正度数
觉检查
教师资格证面试成绩多久公布彩图案及彩数码检查：             
觉检查图名称：             
单识别能力检查：（觉异常者查此项）
红（  ） 黄（  ） 绿（  ） 蓝（  ） 紫（  ）
检查者
眼病
内科
血压
/        kpa
检查者
医师意见：
签名：
发育情况
心脏及血管
呼吸系统
神经系统
腹部器官
肝                脾                  全国社工证考试时间肾
其它
外科
身高
浙江省教师资格证
厘米
体重
千克
颈部
医师意见：
签名：
皮肤
面部
关节
脊柱
四肢
检查者
其它
耳鼻喉
听力
左耳      米
右耳      米
检查者
医师意见：
签名：
嗅觉
检查者
耳鼻咽喉
口腔科
唇腭
是否口吃
医师意见：
签名：
牙齿
（齿缺失——————+——————）
其它
胸部透视                                                                医师签名：
肝脏功能
体检结论
主检医师签名：
年    月    大司法报名要求日（医院盖章）
主检医师意见：
签名：
说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格。
      2. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因。