申请材料目录
1.永州市基本医疗保险定点医疗机构申请表
2.关于将XX医院纳入医保定点医疗机构的复审请示
3.XX医院关于申请医保协议管理医疗机构的请示
4.XX医院批复确认函
5.营业执照
6.医疗机构许可证
7.永州市医保定点医疗机构信息系统实施申请表
8.服务方式及诊疗科室设置及卫技人员及床位数
9.工资花名册
10.会计证取消了吗社会保险缴费凭证及发票
11.医保工作领导小组及相关制度
12.财务报表
13.租赁合同及平面图
14.各部门负责人名单及员工花名册
15.卫技人员花名册及资质证书复印件
16.设备清单及发票复印件、照片
17.服务收费项目价格表
18.材料收费项目表
19.药品目录
附件2
永州市基本医疗保险定点医疗机构
申 请 表
申 请 单 位（盖 章） XXXX医 院
法定代表人（签 单）
申 请 时 间 2021年11日10日
永州市医疗保障局
单 位 名 称 | |||||||||
机 构 代 码 | 法人代表 | ||||||||
所有制形式 | 机构类别 | ||||||||
医 院 等 级 | |||||||||
单 位 地 址 | |||||||||
上级主管部门 | |||||||||
联系人 | |||||||||
执业许可证号 | |||||||||
开户银行及账号 | |||||||||
卫 生 技 术 人 员 构 成 | 总人数 | 高级职称 | 中级职称 | 初级职称 | |||||
医 生 | |||||||||
护 士 | |||||||||
舒城县人力资源和社会保障局医技人员 | |||||||||
其他人员 | |||||||||
合 计 | |||||||||
科室设置及病床数（可另附页填写） | 科室 | 床位数 | 科室 | 床位数 | |||||
内科 | 五官科 | ||||||||
外科 | 儿科 | ||||||||
妇科 | 康复理疗科 | ||||||||
医疗机构申请业务范围 | undefined城职门诊 undefined城职特殊门诊 undefined城职住院 undefined城乡居发门诊 undefined城乡居民特殊门诊 undefined城乡居民住院 | ||||||||
医疗机构 申请意见 | 法人代表签字： （单位签章） 年 月 日 | ||||||||
卫生行政主管部门意见 | （签章） 年 月 日 | ||||||||
县区医疗保障局意见 | （签章） 年 月 日 | ||||||||
市医疗保障局意见 | （签章） 年 月 日 江西人事考试网入口 | ||||||||
社保局24小时
XX医院
关于申请医保协议管理医疗机构的请示
尊敬的医保局领导:
XX医院是2021年3月5日经永州市卫生健康委员会批准的二级综合医院，自批复下达之日起，我院加强内部管理,保障医疗质量与安全，并严格按批复内容开设相关诊疗技术。2021年8月13日贵局派出评估小组对我院进行了现场评估，经评估，我院在劳动合同签订、社保费用缴纳、财务管理、人员配置、药品耗材进销存管理等方面未达到我市医疗机构申请医保协议管理的条件，没有纳入我市医保协议管理。
自接到贵局评估结果之日起，我院严格按照永州市基本医疗保险新增定点医疗机构评估项目及量化评分标准，认真整改，落实到位，现整改时限已达到三个月，再次申请贵局来我院评审验收，批准我院加入永州市基本医疗保险定点医疗机构，现将我医院初次评审后整改情况报告如下:
一、基本情况：
我院位于XX，总建筑面积XXX平方米，是以医养结合模式股份制形式运营，经营性质为营利性二级综合医院，依法取得了相应的许可证书。目前已开设的科室有内科、外科、妇科、耳鼻喉科、医学检验科、医学影像科。设置医疗床位112张,现拥有医护人员89人，其中硕士1名、主任医师3名，副主任医师11名、主治医师16名，护士37人，医药、医技等人员12人。医院现有大型诊疗设备有X射线计算机体层摄影设备（CT）、数字化X线成像系统(DR)、彩多普勒超声诊断系统、高档彩经颅多普勒超声仪、电子胃肠镜、全自动生化分析仪、耳鼻喉科综合台等先进设备。
二、整改情况：
1、布局与需求的匹配：
评估中提出我院执业地点与周边医疗机构间距不足1000米，核实不得分。现将此情况特向贵局作如下说明：
根据国家卫生健康委、 国家发展改革委、科技部、财政部、人力资源社会保障部、自然资源部、住房城乡建设部、市场监管总局、国家医保局、中国银保监会《关于印发促进社
会办医持续健康规范发展意见的通知》(国卫医发〔2019〕42号)文件精神第二大条中的第（七）小条 “进一步放宽规划限制。政府对社会办医区域总量和空间布局不作规划限制。” 根据文件精神，我院执业地点应不受区域限制，另外与我院地点不足1000米的XX医院是一所规模很小的一级医院，并不是与我院是同级别的医疗机构，我院是经市卫健委批准，经东安县政府、县民政局批准的“公建民营，医养结合”模式运营的大型健康管理机构，必须配套有相应的医疗机构和养老机构，为此，敬请领导核实。（附〔2019〕42号)文件）
2、劳动用工及社保：
员工花名册中上班人员符合要求的员工均已参加社会保险并按时足额缴纳社会保险费。（附社会保险登记证副本复印件、工作人员工资册、劳动合同、社保缴费记录及复印件）
3、制度管理已完善，如财务制度、医保制度、进销存管理制度
三查七对制度、院感制度、医疗护理制度、行政管理制度等（附制度汇编）严格病历书写规定，杜绝无证医护人员执行医疗护理操作。严格病历书写及护理文书管理；严格落实院感管理，环境生物监测已按要求执行，各项监测指标已达标。（附监测结果报告书）
4、完善了财务管理：如发票管理、物资出入库管理、财务报表（财务报表复印件）
5、医疗机构科室及人员设备配置情况：医生：40人；护理人员：37人；药学：3人；检验：3人。临床科室医护人员按比例配置，完全能够满足已开设科室的临床使用。（附设备清单、医生护理人员和药学检验卫生技术人员花名册、提供资质证书及复印件）
6、医疗过程信息化管理已完善,药品、耗材、收费项目目录已完整录入电脑。（附药品及耗材纸质及电子版）
7、医保职能科室人员配备专职管理，（附专职管理人员基本情况）
8、已开展的医疗服务项目中，属于《湖南省基本医疗保险服务项目内服务项目》内达到了80%以上；医疗机构价格和收费严格按照医疗机构药品和医疗服务收费价格规定执行。（医疗服务项目纸质及电子版目录）
三、我院注重内涵建设，各岗位员工定期召开例会，医务人员定期组织业务学习，不断提高诊疗水平；总结存在的问题和不足，对下一步工作进行部署和安排。对国家重大政策变化及时组织全院员工学习，使全院职工不断提高综合素质。我们始终坚持一切“以病人为中
心，诚信为本”，优化诊疗服务流程，规范用药和医疗行为等。
根据我院的硬件设施和专业人员的配备，已经具备承担医疗保险服务的能力。
特此向医保局申请为基本医疗保险协议管理定点医疗机构，请上级领导批准为盼！
XX医院
2021年11月
二级医院批复的函
医院营业执照
医疗机构许可证
XX医院
卫生技术人员构成及床位数
卫 生 技 术 人 员 构 成 | 总人数 | 高级职称 | 中级职称 | 初级职称 | ||
医 生 | 43 | 13 | 15 | 15 | ||
护 士 | 35 | 1 | 3 | 31 | ||
医技人员 | 12 | 2 | 4 | 6 | ||
其他人员 | 5 | 0 | 0 | 0 | ||
合 计 | 95 | 16 | 22 | 52 | ||
科室设置及病床数（可另附页填写） | 科室 | 床位数 | 科室 | 床位数 | ||
内科 | 30 | 五官科 | 10 | |||
外科 | 30 | 儿科 | 10 | |||
妇科 | 20 | 康复理疗科 | 12 | |||
XXXX医院文件
行政字【2021】第005号文件
关于成立医院医保管理小组的
通 知
各科室:
根据《湖南省基本医疗保险监督管理办法》及相关配套文件的要求，为及时传达贯彻医保政策，加强医保知识宣传，强调医院基本医疗保险业务管理、服务管理、信息管理等，特成立XX医院医保管理小组如下：
组 长：XXX副 组 长：蒋晶
小组成员：XXX\XXXX\
XXX医院管理委员会
2021年8月16日
关于任命医保科专职管理人员的决定
我院经董事会及院务会研究决定，聘任XX同志担任医保科专职管理人员，负责医保相关事务。
基本情况
XX，女，现年33岁，护师职称，毕业于永州职业技术学院护理专业，有护士长工作经历和东安县政务中心办公室工作经历，能胜任医保科工作。
XXX医院
2021年8月26日
医保管理制度
一、建立医院医疗保险管理组,在院长领导下开展工作。
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二、制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法,医保办有明确的岗位职责,健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度。
三、建立医保管理网络,贯彻落实相关的医保规章制度。
四、规范医疗行为,认真贯彻执行医疗保险各项政策规定,按时与医保中心签订医疗保险定点服务协议,按照协议规定履行相应权利和义务。
五、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定,合理检查、合理用药、合理。
六、采取措施杜绝如违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等行为发生的医疗费用,落实为参保病人医疗费用自费告知制度。
七、采取切实措施,落实医疗保险住院费用控制标准,合理控制医疗费用,杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为,控制并降低住院药品占比、自费率占比,确保医疗保险药品备药率达标,将医疗保险各项考核指标纳入医院整体考核管理体系之中。
八、做好医疗保险收费项目公示,公开医疗价格收费标准。规范药品库、费用库的对照管理,规范一次性医用材料的使用管理。
九、严格执行医保规定,确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行。
十、及时做好协调工作,加强医院医保、信息、财务、物价部门与社保中心相关部门的对口联系和沟通。
十一、定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作,正确理解、及时贯彻落实医疗保险有关规定,按照医疗保险政策规定和医疗规范指导检查各部门医疗保险执行情况。
十二、加强医疗保险的宣传、解释,设置“医疗保险宣传栏”公布举报奖励办法和监督电话,公示诚信服务承诺书。
医保科工作制度
1、在主管院长的领导下,保证医院在医疗保险管理工作中,准确执行医保中心的各项政策规定,自觉遵守院内的各项规章制度；
2、根据市医保相关部门的政策法规要求,制订我院医疗保险管理工作的各项制度;
3、负责对外接待,对内协调各部门工作；
4、认真贯彻执行上级主管部门下发的各项政策和管理规定；
5、结合医院总量控制,指导临床科室做好医保病人医疗费用的监督,审核管理工作,定期检查相关政策的落实和执行情况；
6、负责审批有关转诊、特殊病,特殊检查及特殊用药等事宜,做好医保政策的宣传、咨询、解释工作；各省公务员考试时间表2021年
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