附件1
申请审核表
姓 名：
执业证书编号：
填 表 时 间： 年 月 日
山东省卫生健康委员会制
填 表 说 明
1.本表仅供申请护士执业注册使用。
2.用钢笔或签字笔填写，内容具体真实，字迹端正清楚。
3.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
4.学历应当填写护理或者助产专业最高学历。
5.健康状况填写良好、一般或者有慢性病。
6.工作类别填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。
7.技术职称填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师或者未评定。
8.首次注册人员现工作单位相关信息可不填写。
9.首次注册、变更注册等需拟执业机构填写意见，延续注册、重新注册需执业机构填写意见。
10.使用的照片为近期小二寸免冠正面半身照。
姓 名 | 性 别 | 照片 （近期小2寸） | ||
出生日期 | 民 族 | |||
国 籍 | 健康状况 | |||
通过护士执业资格考试时间 | 是否首次注册 | 考研预报名是什么□是 □否 | ||
证件类型 | 证件号码 | |||
毕业时间 | 毕业学校 | |||
2022年春节是几月几号专业 | 学制 | |||
学历 | 学位 | |||
参加工作时间 | 手机号码 | |||
现执业机构 | ||||
单位登记号 | ||||
行政区划 | 省（自治区/直辖市） 市（地区） 区（县） | |||
现工作科室 | 技术职称 | |||
现工作类别 | 职 务 | |||
拟执业机构 | ||||
单位登记号 | ||||
广西人力资源考试行政区划 | 省（自治区/直辖市） 市（地区） 区（县） | |||
拟工作科室 | 技术职称 | |||
拟工作类别 | 职 务 | 安徽事业单位考试真题 | ||
何时何地因何种原因受过何种奖励或表彰 | ||||
何时何地因何种原因受过何种处罚或处分深圳考试院上班时间 | ||||
其他需要说明的问题 | ||||
个人学习经历（与护理或者助产专业相关） | |||||
开始时间 | 结束时间 | 学校名称 | 专业 | 学历/学位 | |
个人工作经历（与护理或者助产专业相关） | |||||
开始时间 | 结束时间 | 工作单位 | 职务 | 职称 | |
申请人签字： 签字时间： 年 月 日 | |||||
（拟）执业 机构意见 | 意见： □ 同 意 □ 不同意 负责人签字： 印 章 年 月 日 | ||||
注册机关 意见 | 意见： □ 准予首次注册 护士执业证书编号： □ 准予变更注册 □ 准予延续注册 □ 准予注销注册 □ 不准予注册 不准予注册理由： 印 章 年 月 日 | ||||
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