附件1
医疗机构健康体检申请书
申请单位名称：                              （章）
法定代表人：                            （章）
医疗机构执业许可证登记号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
申请日期                          年    月    日
北京市卫生局制
填表说明：
1、填写表1时，请在相应的栏目前划√。“专项体检”指征兵、高招、公务员等政策性体检；“健康体检场地内设”指开展健康体检的场所位于医疗机构内部；“健康体检场地外设”指开
展健康体检的场所在执业地点以外。
2、填写表2时，执业医师统计范围指执业地点注册在本医疗机构的人员。
3、填写表3-1时，诊疗科目的填写应按照《医疗机构执业证书》上所登记的诊疗科目依次进行填写；同一诊疗科目可以包含多个体检项目；对应每个体检项目填写收费价格。
4、填写表3-2时，委托体检项目包括但不限于检验项目。
5、填写表4时，仅填写用于健康体检的仪器设备情况。
6、表3-1、表3-2、表4可复制。
7、《医疗机构健康体检申请书》需法定代表人签署意见，并加盖单位公章。
8、填表要求使用钢笔、签字笔或打印，文字要求简练、清楚，不得空格，网上下载表格不得改变其样式和规格，提交的文字资料全部要求使用A4纸。

表1                健康体检基本情况 国考2021进面分数线
医疗机构名称
医疗机构执业许可证登记号  □□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式    □全民  □集体  □民营  □中外合资合作  □其它          　
医疗机构级别
□三级            □二级              □一级   
□门诊部          □诊所            □其他     
隶 属 关 系
□中央属      □市属      □区属    □其他     
主管部门名称
医疗机构地址                                            □□□□□□
电话
传真
法  定
代表人
姓名
性别 
学历
职称
身份证号
电话
业 务
内 容
□健康体检  □专项体检  □门诊服务  □急诊服务  □病房服务
收 费
标 准
□政府定价  □自主定价  □特需定价  　
健 康
体 检
负 责
人
姓名
性别 
学历
职称
身份证号
电话
健康体检服务对 象
□社会    □内部      □人员      □社会+人员
健康体检场地
□独立    □相对独立  □医疗机构内设  □医疗机构外设
健康体检
开展时间          年    月
健康体检
建筑面积            m2
健康体检业务
用房使用面积      m2
健康体检上
一年工作量        人次
床位数
牙椅数

公安体能测试标准2020社保查询网
表2              健康体检工作人员情况
人  员
总  数
其中卫生
技术人员
其他技术人员
行政后勤人员
主　检
医　生
内科主任医师
内科副主任医师
天津医科大学外科主任医师
外科副主任医师
内　科
医　生
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
外　科
医　生
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
妇　科
医　生
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
眼　科
医　生
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
耳鼻咽喉医　生
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
江西省公务员遴选2022
口　腔
医　生
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
放　射
医　生
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
B　超
医　生
主任医师
副主任医师
主治医师
医    师
医士
心电图
医  生
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
中  医济宁公务员考试
医  生
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
检验人员
主任检验师
主任医师
副主任检验师
副主任医师
主管检验师
主治医师
检 验 师
医师
检  验 士
医士
临检
生化
免疫
其他
合计
护　理
人　员
主任护师
副主任护师
主管护师
护  师
护  士
护理员
其他卫
技人员
技    师
营养师
技士
营养士
质量控
制人员
医生
护理人员
院感控
制人员
医生
护理人员
信息技
术人员
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员
统计员

表3－1                健康体检项目目录
序号
诊 疗 科 目
项      目
价　格（元）
备　注
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6
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