曹红梅;韩光曙;陈建平;戴红阳;张燕如
【摘 要】湖南事业单位招聘网南京大学医学院附属鼓楼医院以新一轮等级医院评审为契机,多措并举开展等级医院评审创建工作,推动了医院全方位的发展,取得了显著成效.2013年医院接受了省卫生厅等级医院复核评价.
山东省教育考试院登录【期刊名称】《江苏卫生事业管理》
【年(卷),期】2014(025)001
【总页数】4页(P12-15)
【关键词】辽宁省人社厅等级医院评审;PDCA循环;持续改进
【作 者】曹红梅;韩光曙;陈建平;戴红阳;张燕如
【作者单位】南京大学医学院附属鼓楼医院 南京市210008;南京大学医学院附属鼓楼医院 南
京市210008;南京大学医学院附属鼓楼医院 南京市210008;南京大学医学院附属鼓楼医院 南京市210008;南京大学医学院附属鼓楼医院 南京市210008
【正文语种】中 文
医院质量是医院医疗技术和管理水平的综合反映，是医院赖以生存和发展的关键[1]。卫生部办公厅于2011年印发了关于《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》，江苏省卫生厅出台了《江苏省三级综合医院评审标准实施细则(2012年版)》。南京大学医学院附属鼓楼医院把迎接等级医院评审工作作为医院第一要务来抓，坚持“以评促建、以评促改、以评促管、以评促创、评建结合、重在建设”的方针，立足实际，强化管理，提高技术，改善服务，深入开展自评工作，实现医院管理规范化、标准化、科学化和常态化，全面提升了医院各项水平。2013年8月医院接受了江苏省卫生厅等级医院复核评价与评审工作，得到了专家组的高度评价，一致认为鼓楼医院领导高度重视迎评工作，员工积极参与，迎评氛围浓厚，服务质量上乘，技术水平精湛，文化底蕴深厚，各项工作亮点纷呈，做到了加强管理，持续改进。现将我院的做法、成效和体会总结如下。
南京大学医学院附属鼓楼医院建于1892年，是全国最早的西医院之一，担负着省内外医疗
、教学、科研、应急、社会公益等多项中心任务。1994年，医院通过了江苏省首批三级甲等医院评审。2010年以优异的成绩通过江苏省三级甲等医院复核评审。2012年被省卫生厅推荐为首批国家级优质医院创建重点联系单位。2013年接受了江苏省等级医院复核评价。
湖北襄阳公务员考试网2.1 高度重视 充分认识评审重要性 医院围绕“质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心”的评审主题，在公益性建设、医院服务、患者安全、医疗质量与安全管理持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理等各个方面加强内涵建设，努力为人民众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。
2.2 完善组织 强力推进迎评工作开展 医院制定实施方案，明确指导思想和工作目标，细化标准，进行任务分解，明确各条款分管院领导，明确责任部门和协助部门，体现分工与协作。成立迎评工作领导小组。组建了由60余名人员组成的医院内审员队伍，为通过培训的人员颁发内审员证书和胸牌，其中9人取得国家内审员资格。建立各科室工作小组，建立联络员制度，完成医院内审员和联络员系列培训。
全国成人高考历年真题2.3 广泛动员 全院全员参与迎评创建 医院通过干部研讨会、职代会、院周会等反复强调评审的重要性，全员参与，以评促建，以评促改，评建并举。医院建立迎评网站，定期发布
评审知识、工作安排及最新进展，每月发布1期《创建国家级优质医院工作简报》(已26期)，利用院刊、网络等平台宣传公布医院评审动态、自评检查情况、学习资源等，在全院范围内营造人人参与的迎评氛围。
2.4 加强培训 把握评审重点难点 医院多次组织医院培训和学习讨论，帮助大家正确领会评审要点，编写了《临床科室工作手册》，发放到每1个临床科室，内容包括医院文化、行政管理、医疗质量、输血管理、医疗服务、护理工作、药事管理、院感管理、教育培训、医疗设备等多项内容。编写了《应知应会系列手册》，包括医疗分册、护理分册、医技分册、行政总值班分册和管理分册等，全院人手1册，并多次组织开展全院全员应知应会考试和竞赛，制作文化及评审要点的屏保软件，帮助全体人员掌握评审重点和难点。建立了《临床科室基本资料盒目录》，完善了科室台账建设。
2.5 开展自评 查问题持续改进 医院每月组织内审员采取系统追踪和病人个案追踪方法进行多次的自评检查，关注核心条款，关注质量与安全细节，关注科室日常管理工作，如应急预案的演练、消防器材的完善和使用、大型设备的管理、人员的培训落实等等，并定期开展自评检查，检查结果全院通报。对于在自查自评中存在的问题，要求各责任部门和科
室制订切实可行的整改措施、整改建议和整改完成时间，确保存在的问题得到有效解决。各部门、各科室通过PDCA等质量管理方法和工具持续改进医疗服务质量，并定期反馈整改效果，确保各项工作的有效开展。国家卫计委医院管理研究所等有关方面专家对医院迎评工作给予指导和相关工作的追踪检查，对医院迎评工作给予高度评价。
3.1 全院人员参与迎评准备的意识高涨 全体院领导参与到各项工作的布置、协调工作中，带领内审员分组进行自评检查和整改；职能部门认真把握条款要点，正确领会条款精神，明确条款的落实要求，更好地指导临床科室开展工作，并做好对临床科室的监管；临床科室从科主任和护士长做起，认真贯彻职能部门的要求，完善台账，加强科室质量监管，参加各种培训，发动全科人员掌握应知应会等；物业管理部门多次组织后勤保障人员的培训，确保所有人员掌握应知应会内容，并严格按照规范执行。
3.2 健全了质量管理的体系 医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会及29个质量相关委员会(包括医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等)，质量管理部门，各职能部门、科室质量与安全管理小组等。院长作为质量管理第一责
任人，定期专题研究医院质量和安全管理工作，院领导、各部门负责人致力于质量与安全管理和持续改进，科主任全面负责科室质量管理工作。对重点部门、关键环节和薄弱环节定期检查与评估，体现决策、控制与执行三个层次。
中国电信招聘3.3 加强了医疗质量监管 (1)完善多项医疗质量与安全保障机制，如急危重病人管理机制、围手术期患者管理机制、医疗环节质量实时监控保障机制、分析与系统改进机制等。(2)完善科室QC小组的建设，各科室采取PDCA、品管圈等多种质量工具进行分析、讨论和持续改进，加强科室质量监管，强化三级查房制度，规范医师手术权限、麻醉权限、抗菌药物分级管理、用血权限等，多措并举降低平均住院日，强化科室对死亡患者、再入院患者、再手术患者的讨论和监管。(3)加强不良事件上报管理，建立信息系统，进一步明确不良事件报告范围，通过各科室上报不良事件，医务处、药学部、护理部、输血科等部门给予分析指导，落实安全细节管理，保障了患者安全。(4)进一步开展抗菌药物专项治理，建立抗菌药物分级管理目录，与科主任签订责任书，医务人员经培训合格后授予与其职称相应的抗菌药物处方权或调剂资格，并以信息化手段严格管理，每月通报抗菌药物临床应用情况。(5)加大临床路径的实施与管理。作为全国临床路径管理试点医院，开发临床路径，实施技术指导，目前全院电子临床路径病种数为140个，全部病种实行信息化管理，电子路
径的规模及统计管理为全省之冠。(6)加强医院感染控制。开展洗手依从性基线调查、ICU保洁质量监测、兼职监控员聘任及培训工作，对新设洁净病房、手术室、ICU、血液净化室、新生儿室、静脉用药调配中心等重点部门进行监测及监督检查，对保洁质量提出要求，实施医院感染监测软件，全院医务人员洗手依从性、洗手正确率明显提高。(7)全面加强应急管理，完善应急管理组织，健全相关制度流程，建立完善应急预案手册，建立各种应急管理机制，做好脆弱性分析，开展应急演练，反复培训及考核各类人员的各种应急处理。全院人员应急管理的意识逐渐增强，应急处理和应急抢救的能力不断增强。
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