案例背景
案例一
2012年至2015年，某患者因心率失常、室性早搏等疾病多次就诊A 医院。2015年11月5日，患者因室性早搏入住B 医院，当日晚上行电生理检查+射频消融术，术后第二天出院。B 医院医师告知患者，出院后若仍有早搏症状可每日服用半片美托洛尔缓释片，定期复查动态心电图，也可通过某互联网平台向其咨询，该平台为收费平台。2015年11月9日至11月18日，患者多次通过该互联网平台联系B 医院医师。2015年11月12日和18日，患者到A 医院就诊。2015年11月19日凌晨，患者突发心脏骤停，在C 医院死亡。之后患方将A 医院、B 医院、B 医院医师、互联网平台诉至法院。
患者与B 医院医师在互联网平台沟通的主要内容如下。2015年11月9日12：57，
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近期，北京市一些知名三甲医院通过互联网医院资质审批的消息频繁成为热议话题。这也意味着这些医院将正式以一种新的方式为患者提供诊疗，更加便利地满足患者不同方面的需求。在“互联网+”医疗服务这种新的诊疗模式下，医务人员更需要了解全新的规则，尽到注意义务，在保护自身安全和利益的同时为患者提供更好的服务。本文将通过案例探讨“互联网+”医疗服务中医务人员所需了解的法律、规范及注意事项。
编者按
“互联网+”医疗服务中医师执业的法律问题探讨
文/田胜男
患者问：“今天上班了，感觉早搏比休息的时候多，我对早搏特别敏感，真是愁人，我那天手术的时候早搏点是不是特别多？大概祛除了多少，还剩多少啊？”医师回复：“坚持吃一个月的药，然后复查动态心电图。”2015年11月11日21：40，患者问：“今天有好几次突然感觉眼前‘一黑一黑’的，就好像是蹲着猛地一站起来的那种感觉，是不是药物副作用啊，我要不要量个血压，是不是吃这个药导致低血压了？”医师回复：“先量一下血压，看看血压低不低。再把你目前所有正在服用药物列个单子发给我。”之后患者未上传。2015年11月12日10：47，患者问：“今天早晨5点就老觉得有在地上蹲着猛一站起来的感觉，还心慌的不行，用血压仪测了血压，119/66，心率显示33，关键是我觉得早搏多了，吃的就是你上周给我开的这个药，是不是吃这个药会导致早搏
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多啊？”2015年11月12日17：48，医师回复：“不会增多，它是减少早搏的。”2015年11月12日18：05，医师回复：“再观察观察。”2015年11月12日23：13，患者回复：“嗯，我把那个药减量了。”2015年11月18日16：29，患者问：“这两天什么药都没敢吃，老是出现一过性的晕，眼前‘一黑一黑’的，还有早搏，我现在在医院，一会做个心电图看看。”2015年11月18日16：53，患者问：“看了我们这儿的
医师，说我心跳有点儿快，还让我把药吃上，我还是吃上吧。”2015年11月18日16：54，医师回复：“你好，把你以前和现在做的检查检验结果都发给我。”患者未回复。2015年11月18日晚上19：00和20：30，患者通过平台向医师两次电话求助，电话无人接听。
法院审理认定：①B医院医师的答复为诊疗行为，而非一般的健康咨询行为。理由如下：患者在B医院就诊，出院后通过B 医院医师推荐注册了某互联网平台，并通过该平台与B医院医师沟通病情；B医院医师是经科室及B医院同意后在互联网平台上答复问题，该医师所做的回复是代表B医院对患者出院后的咨询答复，是B医院诊疗行为的延续。②现有证据难以认定互联网平台存在过错。互联网平台取得相关资质，对B医院医师执业资质进行了审核，在“用户协议”中指出，“咨询建议仅是依据提问者描述而提供建议性内容，不能作为诊断及医疗的依据”，在互联网平台明确提示“医师回复仅为建议，具体诊疗请前往医院进行”。③经鉴定，A医院、B医院的诊疗行为，B医院医师在互联网平台的答复均存在过错，三者的过错与患者的死亡均存在因果关系，因未进行尸检对鉴定有一定影响，原因力大小建议三者均为轻微。A 医院的过错是询问病史和查体不详细，错过及时发现心脏突发疾病的可能，且应用了患者有禁忌症的药物；B医院的过错是术前评估不足，检查不完善，术后未按规范用药；B医院医师的过错是未尽到注意义务，没有分析患者新出现病情的原因，没有建议患者到医院就诊。
铁路招聘退役士兵最终法院判决A医院承担10%的责任，B医院医师的侵权责任应由B医院承担，B 医院最终承担15%的责任，互联网平台不承担责任。
案例二
2020年4月，某医院医师与某互联网医院签订《某互联网医院医师合作协议》，合作内容为互联网医疗，合作期限为1年。2020年4月27日至2020年6月3日，此互联网医院将该医师的账号和密码提供给其他不具备执业医师资格的职工，并以该医师名义在网络平台接诊患者并开具处方。该医师遂将互联网医院诉至法院。
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法院审理认定，互联网医院自行以该医师名义开具处方，侵犯该医师的姓名权，互联网医院应向该医师赔礼道歉，赔礼道歉的公告在平台首页存在的时间不少于38天，
并向该医师赔偿损失6000元。
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“互联网+”医疗服务的服务范围有哪些？
“互联网+医疗健康”的服务体系共有七大方面，“互联网+”医疗服务是其中之一，服务范围包含医患层面和医医层面。医患层面包括：医疗机构通过互联网医院，在线开展部分常见病、慢性病复诊，在线开具部分常见病、慢性病处方；或是医疗卫生机构、符合条件的第三方机构通过互联网平台，开展健康咨询、健康管理服务。医医层面指医疗联合体内开展的远程会诊、远程心电诊断、远程影像诊断、远
程医疗等。
此处需要特别强调的是医患层面，“互联网+”医疗服务的在线诊疗服务范围只限于部分常见病、慢性病的复诊，医师应掌握患者病历资料，且是针对相同诊断进行复诊，不能对首诊患者开展互联网诊疗活动，而且当患者病情出现变化或其他不适宜在线诊疗服务的，医师应引导患者到实体医疗机构就诊。健康咨询、健康管理服务不是诊疗服务，不受疾病范围、首次咨询等限制。案例一中，根据医患双方的沟通内容可以看到，患者在出院后自述出现了“一过性的晕、眼前‘一黑一黑’的、早搏”等症状，这些描述说明患者出现新的不适，提示病情可能发生了变化，此时B医院医师应指导患者及时到实体医疗机构就医，不应继续在线答复。
宁夏公务员2022年职位表B医院医师的回复是诊疗活动还是健康咨询？
《医疗机构管理条例实施细则》第八十八条规定：“诊疗活动是指通过各种检查，使用药物、器械及手术等方法，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动。”健康咨询是为求助者解除健康问题提供咨询服务，其本质是指导患者如何就医。诊疗活动和健康咨询有区别也有交叉。案例一中，患者与B医院医师在互联网平台的沟通，是健康咨询还是诊疗服务？鉴定认为是咨询行为，因为平台提示“医师回复仅为建议，具体诊疗请前往医院进行”，同时说明该案所涉问题是新鲜事物，属于难点问题。法院给予的定性是诊疗服务，依据是患者咨询的问
题、描述的症状都与B医院的诊疗相关，B 医院医师是患者组成员之一，参与患者手术的辅助工作，负责该患者出院随访工作，其答复内容是针对该患者给出的具体的、实质性的意见，是对患者诊疗行为的延续。对于判断是诊疗行为还是健康咨询行为，法院没有因平台的提示就认定是咨询行为，重点评价了回复内容，B医院医师对患者原有病情的了解和参与程度，询问及回复信息对患者的影响等。
医务人员在互联网平台上提供的医疗服务是职务行为还是个人行为？
医务人员在互联网平台上提供的医疗服
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务是职务行为还是个人行为不能一概而论。《互联网医院管理办法（试行）》 第二条规定：“互联网医院包括作为实体医疗机构第二名称的互联网医院，以及依托实体医疗机构独立设置的互联网医院。”第五条规定：“实体医疗机构自行或者与第三方机构合作搭建信息平台，使用在本机构和其他医疗机构注册的医师开展互联网诊疗活动的，应当申请将互联网医院作为第二名称。”《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》 中提出，支持医疗卫生机构、符合条件的第三方机构通过互联网信息平台，开展远程医疗、健康咨询、健康管理服务。
从上述规定可以看出，“互联网+”医疗服务的四种形式：一是实体医疗机构独立申请互联网医院，仅使用在本机构注册的医师开展互联网诊疗活动；二是实体医疗机构与第三方机构合作申请互联网医院，可以只使用在本机构注册的医师开展互联网诊疗活动，也可以使用在其他医疗机构注册的医师开展互联网诊疗活动；三是独立设置的互联网医院，使用在不同医疗机构注册的医师开展互联网诊疗活动；四是建立医疗服务互联网信息平台，开展健康咨询、健康管理服务。《民法典》第一千一百九十一条规定：“用人单位的工作人员因执行工作任务造成他人损害的，由用人单位承担侵权责任。”是否为职务行为的核心，要明确行为人是否得到授权，行为人的行为与职务是否有内在关联。案例一中，B医院医师在互联网平台为患者提供出院随访工作，是经B医院同意的，且随访工作是诊疗行为的延续，因此认定为职务行为。案例二中，医院医师与互联网医院签订《某互联网医院医师合作协议》，其在互联网医院平台为患者开具处方的行为，与用人单位的职务不具有相关性，其在互联网医院平台的诊疗行为不是用人单位的职务行为。实体医疗机构仅使用在本机构注册的医师开展互联网诊疗活动的，医师开展的互联网诊疗活动是实体医疗机构职务行为。
医务人员提供“互联网+”医疗服务时的注意事项
首先，医务人员应选择有资质的互联网医院和互联网平台提供医疗服务。我国互联网医院管理实行准入制，县级及以上地方卫生健康行政部门应向社会公布互联网医院名单。医务人员选择本医疗机构以外的互联网医院时，在签约前可到上核查相关信息。医务人员选择互联网平台提供医疗服务时，
六级报名网站入口时间建议查看该平台是否有《互联网医疗保健信息服务审核同意书》、营业执照等，并关注经营范围、有效期等。案例一中互联网平台所提交的《互联网医疗保健信息服务审核同意书》注明，同意其提供互联网医疗保健信息服务，提交的营业执照及企业信用信息写明，经营范围是健康咨询（不含诊疗活动）、健康管理。
其次，要明确自己提供的医疗服务性质。在互联网医院平台上可以提供一定范围内的诊疗服务，诊疗服务的对象是复诊患者；服务范围是部分常见病、慢性病；服务项目是复诊和开具处方。处方只能是常见病、慢性
病的处方，禁止开具麻醉药品、精神药品、特殊管理药品及其他用药风险较高的处方，为低龄儿童（6岁以下）开具互联网儿童用药处方时，应当确定患儿有监护人和相关专业医师陪伴。特别注意义务是在患者病情出现变化或存在其他不适宜在线诊疗的症状时应引导患者及时在线下就医。在医疗服务互联网信息平台上不能提供诊疗服务，只能进行健康咨询、健康管理服务，服务对象是广大众，服务项目是对医疗问题答疑解惑和给予就医建议。
同时，在互联网医院上提供诊疗服务，也需遵守《执业医师法》《医疗纠纷预防与处理条例》等法律法规，遵守诊疗规范，更应注意知情告知义务、诊疗注意义务、信息保护义务。“互联网+”医疗服务，既要为患者提供便利，更要保障患者安全。线下患者就诊，医师可以对患者进行“望、闻、问、切”，
但通过互联网提供医疗服务，缺少“闻与切”，“望”也会受到一定限制。因此，即使是对慢性病、常见病患者进行互联网诊疗，也应对患者自述的不适症状予以关注，对于诊疗的风险及互联网诊疗的局限性予以充分告知，必要时引导患者及时到线下实体医疗机构就医，从而防范医疗风险，避免给患者造成不必要的损害。实体医疗机构和第三方平台要强化数据信息的安全管理，建立完善隐私信息保护制度，防止信息泄露和非法提取、使用、买卖医疗数据等。
最后，与第三方平台合作时，应签署合作协议，明确双方权利义务，维护自身合法权益。医务人员签约本机构外的互联网医院、第三方医疗服务互联网信息平台时应仔细阅读双方权利义务规定，尤其是医师姓名、账号、密码、个人信息的使用限制。因互联网医疗服务发生在虚拟空间，他人盗用、冒用签约医师信息实施的行为，对外表现为签约医师自身的行为。案例二中，互联网医院在签约医师不知情的情况下，将签约医师的账号、密码提供给其他没有行医资质的职工，让其他职工以签约医师名义开具处方，接受服务的患者并不能辨别是谁开具的处方，会认为是签约医师的行为。该互联网医院盗用签约医师账号，冒用签约医师姓名为患者开具处方，既侵害患者的权益，也严重侵犯签约医师的姓名权。
“互联网+”医疗服务作为新型服务模式，为规范“互联网+”医疗服务行为，保障患者安全，需要政府监管、社会监督、行业自律。国家先后出台指导意见、管理办法；地方卫生行政部门应严格审核、检查督导，建立监管体系，对医疗机构和医务人员的违法违规行为给予行政处罚；医疗机构也应在实践中
探索，完善内部管理制度、强化质量控制；医务人员除上述注意事项外，还应协调好自己在线上与线下、本机构与外机构的服务与时间；“互联网+”医疗服务也需要社会监督，任何组织和个人都可以举报、投诉相关违法违规行为。
作者系河北医科大学第二医院政策法规处副处长