应用预防医学2020年12月第26卷第6期Applied Prev Med,Dec.2020,Vol.26No.6
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周吉
国家研究生南宁市疾病预防控制中心，广西530028
中图分类号：R544.1文献标识码：A文章编号：1673-758X(2020)06-0529-05
我国高血压患病率呈现持续增长趋势给国家和社会带来沉重的疾病负担^，已经成为我国主要的公共卫生问题之一。2009年起，我国依托基本公共卫生服务项目，高血压患者的社区管理得到加强。同时，社区功能建设的不断提升和完善，为高血压的防治管理提供了重要机遇。基层医生成为高血压防治的主力军，社区已经成为高血压防治的重点单元。本文分析了我国社区高血压管理现状和存在问题，旨在探索符合我国国情的高血压管理模式，为社区高血压防治工作提供科学依据。
1社区高血压防治现状
新中国成立以来，党和政府日益重视高血压的防治工作，制定了预防为主、防治结合的方针。1969年阜外心血管病医院首先在首钢开展高血压防治工作，“首钢模式”获得世界卫生组织的认可，被作为成功范例向全球推广何。20世纪90年代至2009年期间，我国经济发达地区陆续开展了高血压社区防治工作，取得了一定成效，社区逐渐成为城市高血压管理的主战场。2009年起，新医改将高血压患者健康管理纳入基本公共卫生服务范畴，高血压社区防治工作在全国范围全面开展。1.1政策支持2009年3月，中共中央国务院下发《关于深化医药卫生体制改革的意见》，将促进基本公共卫生服务逐步均等化作为五项医改重点工作内容之一。基本公共卫生服务项目中，慢性病患者管理服务以高血压、糖尿病患者等作为重点慢性病管理人，按照《国家基本公共卫生服
基金项目：南宁市培养新世纪学术和技术带头人专项资金支助项目(2018007)
作者简介：周吉(1978—)，男，湖南武冈人，副主任医师.主要从事慢性病预防与控制研究。务规范》由基层机构提供免费服务叫各级政府提
供必要的公共卫生服务经费。这是高血压防治由
专家行为到政府行为的重要转变。
1.2技术支持《中国高血压防治指南》《高血压患者健康管理服务规范》相继岀台，对高血压患
者健康管理提出明确要求，基层机构高血压管理
工作因而有规范可依。2017年，国家心血管病中
心制订了《国家基层高血压防治管理指南(2017)》，该《指南》以基层“可实施、可追踪、可考评、可负担”为原则，与第3版《国家基
本公共卫生服务规范》基本保持一致问。技术规范
的制定为社区高血压管理工作提供了有力的技术
支持。
1.3队伍构建慢性病社区防治队伍的建设始终贯穿于社区慢性病防治中。近10余年来，国家心
血管病中心相继通过“燎原计划”等项目对基层
医务人员进行高血压防治知识培训，2017年起，
国家心血管病中心针对《国家基层高血压防治管
理指南(2017)》制定了统一的培训内容和考核
标准，设置了一系列线上、线下培训活动，包括
泰安事业单位招聘2023“雄鹰计划”骨干培训班、“雁计划”培训会、
“云鹊计划”网络培训平台等多种形式的免费培
训。培训结果显示，高血压指南答题正确率由培
训前的57%提高至培训后的82%"0,o各地采取分级
培训的方式让从事社区慢性病服务的人员都得到
不同层次的规范管理培训。通过连续多年的系统
培训，以社区医生为主力的高血压防治体系基本
建立。
1.4管理模式目前全国社区高血压管理以基本公共卫生服务为主导，以医院一社区综合管理为
主要形式，在基本公共卫生服务规范的基础上，
各地也在积极探索和开展地方特的管理方式。
例如在医院一社区综合管理的基础上引入患者自
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我管理、患者共同学习和高血压俱乐部等形式，取得了一定效果。李永新等""对72例1级高血压患者实施高血压自我管理后，血压控制率达到75%。南京市建立50个高血压患者自我管理小组，患者血压、血糖降低明显2。高血压俱乐部是社区在慢性病管理实践中探索的一种基于医患合作的高血压管理模式。刘武定等w学者指出，高血压俱乐部可以明显提高高血压患者的自我管理行为能力，提高疾病知晓率、率和血压控制率。郑艳等网采用共同学习法对高血压患者进行干预，结果显示干预组高血压患者的管理覆盖率高于对照组。
1.5成效自2009年我国启动实施国家基本公共卫生服务项目以来，慢性病管理取得了很大成效。截至2016年底，全国社区高血压患者管理人数达到9023万人何。在高血压防治研究社区，高血压在管人中高血压控制率已达60%，脑卒中作为高血压最主要的并发症，其死亡率也在我国部分城市老年人口中以每年3%的速度平稳下降冋。各地的报道也提示，基本公共卫生服务高血压管理项目能提高血压控制达标率、有效降低血压和有利于改善患者健康情况切。
2现存主要问题
以基层医疗卫生单位为主体的社区综合管理仍存在许多问题，我国的高血压管理陷入患病率居高不下、知晓率和控制率难以提升的“瓶颈”期冋，可能与以下因素有关。
2.1服务质量不高社区卫生服务是为了满足众基本卫生服务需求、解决社区卫生主要问题而建立的一种初级卫生保健制度。主要原则为预防为主、防治结合，主要目的是为居民提供有效、方便、经济、快捷的卫生服务问。服务水平的高低直接影响到服务质量的高低。有研究结果显示，目前上海市86.8%的社区卫生服务中心的基本公共卫生服务水平处在中等、良好水平，处于优秀水平的社区卫生服务中心仅占6.8%|20|o中、西部地区卫生事业发展在人力、财政、物资配备方面远不如上海等发达地区，社区卫生服务水平可能更低。“预防为主”的功能未在社区得到充分体现，慢性病针对性的健康教育和预防、管理工作成为空缺叫2.2人员配备及能力不足专业人员的匮乏是导致基层医疗卫生机构开展基本公共卫生服务慢性病患者管理效果不佳的重要原因四。社区慢性病管理应由全科医生、预防保健医生及社区护理人员共同参与完成，但社区慢性病防治工作人员缺乏，人员的数量与要承担的工作量不相匹配。各地基层医疗卫生机构普遍存在医务人员学历低、职称低和年龄结构不合理等问题冋，导致高血压筛查和随访工作无法深入开展，患者依从性不高。耿晴晴等列研究结果指出，基层卫生人员的基本公共卫生服务能力相关知识掌握较好，但技能掌握较差，而临床医师重医轻防，注重药物轻视非药物，对患者的健康教育生活行为指导认识不够。临床和社区管理缺乏连续性、协调性。
2.3健康知识普及不够2012—2017年连续居民健康素养监测数据显示，全国居民健康素养水平逐年提升，从&80%提升至14.18%冋；同时，居民慢性病防治素养水平从9.07%提升至15.71%，呈现缓慢提升的趋势，但素养水平仍然较低，公众对血压自测、合理膳食和科学运动等知识的掌握较为薄弱画。社区医生针对高血压的健康宣教、知识讲座时间较少，健康折页、宣传展板等传统健康教育方式传播速度慢，患者无法及时获取具有针对性、个性化的健康教育信息和疾病指导，难以被精准管理和指导。因此，社区高血压患者管理中经常出现因为患者对高血压疾病认识不足而自行停药的现象。
2.4服务管理欠规范，患者满意度不高东、西部地区社区慢性病管理分析结果表明，基本公共卫生服务项目实施初期，我国基层医疗卫生服务机构在开展慢性病管理工作时偏重数量发展，忽视质量提高切。健康档案未能完整记录或管理，动态资料不足，管理资料不齐画。在日常工作中了解到不少地区基层医疗卫生服务机构在开展社区高血压病筛查时为了完成项目工作任务，未严格按照《国家基本公共卫生服务规范》开展筛查，导致不少现管高血压患者是当初“被高血压”的正常居民，后续随访工作中，为保证规范管理率，只能编造随访记录。
慢性病病人服务满意率主要是考核基层医疗卫生机构开展慢性病病人健康管理工作的实际效果，体现机构卫生技术人员的技术水平、工作态
度和服务质量㈣。社区慢性病管理者服务水平不能满足患者需求，导致患者对社区患者管理的信任度
和依从性不足，患者拒绝访视的情况时有发生。医生开展随访工作有挫败感，对随访开始抵触，流于应付了事；而病人对随访管理的满意度低，也越来越不欢迎这种每季度“抄表式”的随访，拒访率增高，久而久之形成了恶性循环即。个人学历网上查询
3管理对策
国内外高血压防治经验均表明，防治高血压最有效的方法是社区管理。目前我国高血压防治重心下移到社区，以社区为第一战线的高血压防治体系基本构建，在国家政策和财政大力支持的有利环境下，针对高血压患者社区管理普通存在的问题，须从以下方面加以推进。
3.1落实分级诊疗制度社区管理是高血压防治有效且主要的手段，将主战场移至社区势在必行冋。《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025）》提出，积极推进高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病等患者的分级诊疗，形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的合理就医秩序，健全一康复一长期护理服务链。只有处在不同节点的医疗机构（医院一社区卫生服务中心）建立合作共赢关系，使慢性病患者在不同医疗机构之间、在全科医生与专科医生之间转诊时实现无缝衔接，分级诊疗才能够真正有效的实现高血压管理才能做到规范诊疗，提高疗效。
2020年护士资格证成绩查询3.2推进医联体一家庭医生签约服务家庭医生签约服务源自于国外“家庭医生”理念，它是通过建立家庭医生签约服务制度，在明确其工作职责、内容、服务范围、服务方式等前提下，与所辖区内的社区居
民签订长期契约式“一对一”的可及性的全方位医疗服务冋。家庭签约服务意味着基本公共卫生服务从原来的社区端延伸到现在的家庭端，意味着原来点对面的医患关系，逐步会被点对点的新形式所取代冋。通过家庭管理，提高 家庭成员的高血压知晓率，倡导家庭健康生活方式，改善家庭成员的行为方式，从而提高高血压患者用药依从性。通过定期开展医联体专家论坛、专家讲座，开通专家微博、，提供专家预约门诊、心理咨询门诊等专业服务，及时为患者提供最快、最专业的医疗服务，提高慢性病管理效果，加强患者自我管理信心*約。未来高血压社区管理的核心理念或许会殊途同归，开展多学科协作、大型医院支撑社区医院实施的新型管理模式冋。
3.3营造良好的防治环境通过政府主导、部门协作，调动社会和个人参与防治的积极性，营造有利于高血压防治的社会环境冋。同时政府部门、健康教育的专业机构、非政府的学术组织团体大力开展高血压及与高血压有关的健康教育。加强基层医疗卫生机构与村（居）委等部门间的协作，联合在社区普及高血压防治知识。
3.4加强人才培养建立全科医生培训制度是深化卫生事业改革的重要举措，大力培养合格的全科医生，提升基层医疗卫生人员全科医学理论与临床工作水平，是实现卫生事业全面发展的基础性工作网。未来应完善有利于人才培养使用的政策措施，并加强基层医疗卫生服务机构医务人员高血压管理能力建设，加强有针对性的继续医学教育。
3.5加快信息化建设随着互联网技术和工具的快速发展，移动医疗市场开始兴起，以互联网为载体和技术手段的“一体化信息系统、健康小屋、APP软件以及在线大数据分析模型”的应用措施进行社区高血压患者管理，为患者提供智能化、个性化服务，能有效提高知晓率、率、控制率，提升社区高血压患者的管理效果宀糾。借助“互联网+”技术和移动智能监测设备，一方面可以为慢性病患者及高危人建立电子健康档案，加强档案的规范管理和使用，另一方面也可以为医务人员，尤其是基层医务人员提供专家远程支持、规范化病例库学习、诊疗管理平台和动态数据分析等网络服务。
4结束语
近十年来我国高血压防治工作迅速发展，从50年前的“首钢模式”至!12009年医药卫生体制改革将高血压患者健康管理纳入国家基本公共卫生服务，取得了一定成效，但是面对沉重的高血压患病负担，防治工作任重道远。要清醒地认识到社区是高血压管理的主战场，要充分利用好健康"中国战略”优势，落实好《中国防治慢性病中长期规划》，势必开创一条有中国特的高血压社会综合防治实践道路。
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收稿日期：2020-04-14编辑：张鸿满，杨丹
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宣教干预、饮食指导干预、运动指导干预、心理疏导干预、用药指导干预等叫从本次研究结果可知，干预后两组的血脂水平指标及饮食依从性均有改善，且研究组干预后的血脂水平更低，饮食依从性更高，护理满意度更高。提示运用规范化管理模式，不但可以有效改善深圳城区高脂血症人的血脂水平，提高饮食依从性，而且可以有效提高疾病效果和生活质量，起到积极促进效果*叫
综上所述，临床结合深圳城区高脂血症人具体情况，运用规范化管理模式可以有效改善各项血脂水平指标，提高饮食依从性，提高护理满意度，有重要临床应用价值。
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