急诊医学总结
Chapter1 绪论
1.急诊医学：是一门临床医学专业，其主要任务：对不可预测的急危病（症）、创伤，以及患者自认为患病初步评估判断、急诊处理、和预防，或对人为及环境伤害给予迅速的内、外科及精神心理救助
2.急救：表示抢救生命，改善病况和预防并发病时采取的紧急医疗救护措施。
急诊：是紧急地或急速地为急性病人或伤病员诊查、察看和诊断他的病与伤及应急的处理。
3.急诊医疗体系：包括院前急救，医院急诊科急救和各监护或强化医疗病室
（1）院前抢救
（2）医院急诊
• 生命垂危患者刻不容缓地立即抢救，心肺复苏
• 有致命危险危重者5～10分钟内接受病情评估和急救措施
• 暂无生命危险急症者30分钟内急诊检查及急诊处理
• 普通急诊患者30分钟至1小时予急诊处理
• 非急诊患者可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治
（3）危重病监护
Chapter2 心肺脑复苏
1.基本概念
（1）心跳骤停/心脏骤停（Cardiac arrest ）：各种原因引起的心脏射血功能突然终止即为心跳骤停，其中心脏自身病变以冠心病最为多见。
（2）猝死（Sudden death）：指平时看来健康者或病情稳定的病人，突然意外的自然死亡。不包括各种人为因素如创伤、自杀、他杀、手术及麻醉等意外所致。心脏性猝死指未
能预料的于突发心脏症状1小时内发生的心脏原因死亡。
（3）临床死亡: 自主呼吸和循环停止，大脑活动暂时停止，处于死亡的早期，但尚未到不可逆的阶段（一般情况心跳停止4～6分钟内），及时正确地进行CPR，脑及其它脏器功能可望恢复到心跳呼吸停止前的水平
（4）生物学死亡: 临床死亡期未行CPR或CPR失败，机体所有组织相继死亡，并发生组织自溶   
（5）脑死亡：为全脑功能的不可逆停止和神经坏死。临床表现为无自主呼吸，无任何意识及反射活动，全身肌肉无张力，仅靠升压药物维持循环，无任何脑电活动。
（6）社会死亡：指CPR成功而脑复苏不完全，处于昏迷状态，脑的某些低级功能和反射活动存在，成为植物人     
（7）心肺复苏/心肺脑复苏（CPR / CPCR）：CPR是指对心脏骤停/猝死的急救过程，是抢救生命最基本的医疗技术和方法。包括开放气道、人工通气、胸外按压、电除颤纠正VF/ VT，及药物等。 又称心肺脑复苏/CPCR　
（8）心脏骤停的时间：发生心脏骤停的即刻至抢救开始之前的时间为心脏骤停的时间。
（9）心肺脑复苏的安全时限：系指大脑皮层耐受完全性缺血缺氧的最长时间，而并非心脏能否复跳的时限。一般认为，安全时限为4～6分钟，在此时限内抢救成功，则大部分可无任何后遗症
2.心脏骤停的临床表现
①突然意识丧失（常伴抽搐）；
②大动脉搏动消失（颈动脉、股动脉）；
③呼吸短续、呈叹息样，随即停止；
④瞳孔散大；
⑤苍白或紫绀明显,二便失禁。
⑥心电图表现:心室颤动、无脉性室性心动过速、无脉电活动、心电静止
3.现代心肺复苏术
心肺脑复苏一般分为三个阶段：现场复苏/基本生命支持（BLS）、进一步生命支持/高级心血管生命支持（ALS/ACLS）、后续生命支持（PLS—以脑为重点的加强医疗）
（1）BLS:包括人工呼吸、胸外按压和早期电除颤等基本抢救技术和方法，其归纳为初级A、B、C、D。BLS包含生存链（早期识别、求救；早期CPR；早期电除颤和早期高级生命支持）中的前三个环节
1）判断反应：判断患者意识通过动作或声音刺激，如拍患者肩部或呼叫，观察患者有无语音或动作反应
2）启动EMSS
3）开放气道及检查呼吸
呼吸的观察：眼看患者胸部有无上下活动；用手掌放在病人鼻孔前面感受气息或听病人呼吸的气流声；（要求在10秒钟之内完成）
4）人工呼吸
• 推荐人工呼吸的方式：口对口呼吸，球囊-面罩通气和通过已建立的人工气道通气。
• 每次人工吹气的时间应超过1秒 
• 潮气量要足以产生明显的胸廓起伏
• 人工呼吸时不可太快或太过用力。 
• 如果已经建立人工气道，并且有二人进行CPR，则每分钟通气8至10次，不必考虑通气与胸外按压的同步。实施通气时不应停止胸外按压
5）检查脉搏
成人应触诊颈动脉，示指、中指指腹触及喉结，然后向外侧轻轻滑动 2-3厘米
6）胸外按压
按压的幅度为大约4～5厘米。每次压下后应使胸廓完全弹回，以利于血流返回心脏
推荐的按压频率（速度）为100次/分钟
按压/放松时间2022国考:50%
成人不论单人还是双人操作，推荐的按压-通气比率为按压/呼吸比为30:2；儿童、婴儿双人
CPR时采用的比率为15：2
7）除颤：双向波除颤比单向波更有效,所用的能量低（120-200Ｊ）。单相波除颤仪首次和再次均选择 360J。
※国际心肺复苏指南2005年变化的主要目的是通过更为早期高质量CPR，能使心脏骤停患者生存率得以提高．
1）四早生存链：早识别与呼叫、早CPR、早电极除颤、早高级生命支持
2）有效的心脏按压：有力和快速地按压，100次/分,按压后使胸廓完全恢复正常位置．中国卫生人才网报名入口登录CPR按压/通气比单人，双人均为30:2.
3）注重有效通气，避免过度吹气（每次吹气1-2秒）以胸廓起伏为标准．
4）电击除颤：提倡需除颤时为一次电击后,立即行CPR电击除颤,主张低能量双相波120J-200J
南阳人事考试中心5)  首选心肺复苏药物：肾上腺素（成人均用1mg/次静注）＋纳洛酮可提高心肺复苏率．
血管加压素引起高度重视．阿托品，可达龙也常用．静脉给药优于气管给药．
6）注重早期脑的复苏
8）CPR有效的指征
• 患者口唇、面开始转红，
• 颈总动脉、股动脉可触到搏动，
• 瞳孔由大变小、对光反射恢复，
逐渐恢复自主呼吸，
吞咽动作出现、有眼球活动、甚至手脚开始活动。
• 以摸到大动脉搏动（血压至少达60mmHg）为人工循环有效的标志。
9）终止CPR的指征
复苏成功
心脏死亡或脑死亡：通常心肺复苏持续30分钟～1小时心跳不能恢复（心脏死亡），或心跳虽已恢复但达到脑死亡标准时可终止复苏。
（2）高级生命支持（ALS）
高级A、B、C、D：A—人工气道/气管插管；B—机械通气； C—建立液体通道，使用血管加压药物及抗心律失常药；D —寻心脏骤停的原因。
1)建立静脉通道：CPR时的给药途径首选静脉
2)药物
• 肾上腺素：心脏复苏的首选药物。标准剂量为成人1mg/次静注，儿童0.01mg/kg。用药间隔3~5分钟
• 血管加压素
• 阿托品
• 胺碘酮：室颤/无脉性室速抗心律失常药首选胺碘酮。
• 利多卡因:英语四六级成绩查询身份证入口仅考虑为胺碘酮的替代药物。
• 镁离子：镁离子可有效终止长QT间期引起的尖端扭转型室速，但对QT间期正常的室速无效。碳酸氢钠：目前主张纠酸的原则是有效机械通气为主，碳酸氢钠不主张在CPR中常规使用，纳洛酮
（3）后续生命支持（PLS）:即以脑为重点的加强医疗
Chapter3 休克
1. 概论
系指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征。根据病因分低血容量性休克、心源性休克、感染性休克、过敏性休克和神经源性休克。
2.病理生理机制
休克早期
休克中期
休克晚期
阻力血管痉挛，容量血管
收缩，真毛细血管网关闭
血流通过直接通路或短路
回流→少灌少流，灌少于
流，缺血缺氧
血管平滑肌反应性下降
微血管的收缩逐渐减退→
毛细血管后阻力》前阻力
部分脏器中毛细血管开放
→血流淤滞→灌而少流，
灌大于流，淤血性缺氧
血管反应性进行性下降
微血管弛缓呈麻痹扩张
毛细血管血流停滞，且出现
无复流现象
部分病人可并发DIC，MODS
不灌不流，对血管活物
失去反应
3.临床特点
（1）临床分期
1）休克代偿期：精神紧张、烦躁，面苍白、手足湿冷，心动过速，脉压减小、尿量减少
2)休克抑制期：神志淡漠、反应迟钝，口唇发绀、皮肤花斑，血压下降、脉压更小，无尿、代谢性酸中毒、DIC
（2）临床分级
临床表现
轻度
注册书报考条件中度
重度
极重度
神志
神清、焦虑
神清、表情淡漠
意识模糊、反应迟钝
昏迷、呼吸浅、不规则
口渴
口干
非常口渴
极度口渴或无主诉
无反应
皮肤泽
面苍白、肢端稍发绀
面苍白、肢端发绀
皮肤发绀、可有花斑
极度发绀或皮下出血
温度
四肢温暖或稍凉
四肢发凉
四肢湿冷
四肢冰冷
血压
SBP80~90mmHg
脉压<30mmHg
SBP60~80mmHg
脉压<20mmHg
SBP40~60mmHg
SBP<40mmHg
脉搏
有力，》100次/分
脉细数，100~200次/分
脉细弱无力
脉搏难以触及
心率
》100次/分
100~200次/分
120次/分
心率快慢不齐
尿量
尿量略减
<17ml/h
尿量明显减少或无尿
无尿
休克指数
0.5~1.0
1.0~1.5
1.5~2.0
>2.0
休克指数=脉率/收缩压
4.检查
精神状态
反映脑组织灌流和全身循环状态
皮肤温度、泽
是体表灌流情况的标志
血压
通常认为收缩压<90 mmHg、脉压<20 mmHg是休克存在的表现，但不是唯一参照标准
脉率
常用脉率/收缩压(mmHg)计算休克指数，帮助判定休克的有无及轻重。指数为0.5多提示无休克;>1.0~1.5提示有休克;>2.0为严重休克。
尿量
尿量是反映肾血液灌注情况的有用指标。休克早期尿量<30ml，<20ml提示急性肾衰
中心静脉压（CVP）
代表了右心房或者胸腔段腔静脉内压力的变化，可反映全身血容量与右心功能之间的关系，变化比动脉压早。CVP的正常值为0.49~0.98 kPa (5~10cmH2O)
CVP<0.49 kPa时，表示血容量不足;高于1.47 kPa (15 cmH2 O)时，提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高;
若CVP超过1.96 kPa(20cmH20)时，表示存在充血性心力衰竭
肺毛细血管楔压（PCWP）
可反映肺静脉、左心房、左心室的功能状态
正常值0.8~2.0kpa（6~15mmHg），增高反映左心房压力增高
临床对于补液量的检测相交CVP敏感
心排出量和心脏指数
心排量CO=心率*每搏输出量；单位体表面积上的心排出量便称作心脏指数(CI)，正常值为2.5-3.5 L/(min·m2)
动脉乳酸盐测定
监测有助于估计休克及复苏的变化趋势，正常值为1-l. 5 mmol/L
DIC检测
①血小板计数低于80 X 10'9/L;②凝血酶原时间比对照组延长3秒以上;③血浆纤维蛋白原低于1.5 g/L或呈进行性降低;④3P(血浆鱼精蛋白副凝)试验阳性⑤血涂片中破碎红细胞超过2%    。上述三项阳性即可确诊
胃肠内pH测定
反映该组织局部灌注和供氧的情况，也可能发现隐匿性休克
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5.诊断
（1）诊断标准
1)有休克的诱因
2)意识障碍
3)脉搏＞100次／分或不能触及
4)四肢湿冷、再充盈时间＞2s;皮肤花斑、黏膜苍白/发绀;尿量＜0.5ml/(kg•h)或无尿