2015/06总第458期商业研究COMMEＲCIAL ＲESEAＲCH
文章编号：1001－148X （2015）06－0081－09
初可佳1，卢晓哲2，侯小娟
3
（1．广东金融学院保险系，广州510521；2．中国人民大学商学院，北京100872；
3．广州农村商业银行，广州510000）
摘要：随着我国社会经济的发展，将绝大多数人纳入社会医疗保险的覆盖范围和“全民医保”成为社会医疗保险制度改革的新目标，个人账户的设置是否仍具有合理性，即个人账户的效率如何成为医保制度改革必须考虑的重要问题。本文基于医保个人账户对社保基金管理的贡献，通过建立计量统计模型，利用2008－2012社保年度微观数据，多维度地评估个人账户的制度绩效。研究结果显示，个人账户未能实现其制度设计初衷，未起到有利于社保基金管理的作用。因此，应逐渐弱化直至取消医保个人账户。
关键词：社会保障；医疗保险；个人账户；基金管理中图分类号：F840.625；C93
文献标识码：A
收稿日期：2015－03－17
作者简介：初可佳（1977－），女，黑龙江齐齐哈尔人，广东金融学院保险系副教授，研究方向：社会保障。基金项目：教育部人文社科一般项目，项目编号：13YJC840005；广州市哲学社科一般项目，项目编号：13Y17。
我国基本上已建立起较为完整的社会医疗保险体系，社会医疗保险制度改革进入到一个新的阶段，主要任务就是从是实际问题入手，优化制度设计，完善制度框架，以实现社会医疗保险制度的可持续发展。作为医疗保险制度设计的重要组成部分，个人账户是否对社保统筹基金产生积极的贡献是制度未来发展必须面对的问题。
一、社保基金医保个人账户理论在中国的应用我国医疗保险制度在最近20年的改革中，公费医疗制度和劳保医疗制度的弊端日益明显。这两种制度不仅容易诱发医疗需求，浪费医疗资源，刺激医疗费用的膨胀，还给国家和企业带来了沉重的负担。
为了控制医疗费用的过快增长和体现基本医疗保险的共济性和公平性，综合借鉴新加坡和德国基本医疗保险相关做法，于20世纪80年代中后期开始探索统筹账户和个人账户相结合的城镇职工基本医疗保险制度的改革。个人账户的设置初
衷可以归纳为具有积累性、支付性和约束性等三项基本功能
［1］
，这与个人账户的基本理论相一致。
由于个人账户通过个人的费用意识，使其更加审慎地对待其医疗服务利用需求，可以将约束性进一步分解为对居民医疗服务利用的影响和控制医疗费用增长两个方面。
在实践中，我国“统账结合”的方式主要有三种：一是通道式，即现金/个人账户和统筹账户在门诊和住院支付中可通用，该模式主要分布在江浙地区的部分城市；二是板块式，即统筹账户与个人账户独立运行，个人账户主要用于门诊等小额医疗费用的支出，统筹账户主要用于共付段住院医疗费用的支付，目前我国大部分地区采用的是此种方式；三是“三金式”
，即个人账户、统筹基金和单位调剂金结合使用，如天津塘沽等。如图1所示。无论哪种方式，个人账户基金在医保基金所占比例接近一半，且随着年龄的增长，比例不断扩大。此外，个人账户可用于住院医疗费用个人给付部分的支付，这将影响居民的就医行为，从而也
DOI:10.13902/jki.syyj.2015.06.012
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会对统筹基金支出产生影响，因此个人账户除了上述基本功能与影响外，还将对统筹基金的平衡
产生重要影响
。
图1我国“统账结合”的主要方式
注：通道式以江苏镇江市2011年制度规定为例；板块式以广东省A 市2011年制度为例；三金式以天津
塘沽为例，其在2009年与天津市区制度统一，在此不再总结。
基于上述分析，本文认为应该从积累性、支付性、控制医疗费用膨胀、对居民医疗服务利用的影响与对统筹基金平衡的影响等五个方面展开研究，才能够综合、系统地评估个人账户在我国的应用效果。目前，我国大部分学者基于理论研究或地市经验数据的实证检验，认为个人账户导致个人医疗费用负担增加，约束作用有限（或被削弱），总体积累沉淀、个体积累不够，缺乏共济性，管理不规范、管理成本较大，账户基金保值增值困难，不公平和低效率等问题
［2－5］
；另一些学者则认为个人
账户并未背离其设置初衷，能够有效遏制过度的医疗需求和增加基金的积累，从而能够有效抑制老龄化、医疗费用增长而可能引起的基金风险
［6－7］
，并使得个人支付部分和统筹账户的公平性
有所改善，在一定程度上能够达到控制医疗费用的目的
［8］
。对于个人账户的争论并没有仅仅停留在
其功能和设置初衷是否实现的层面，学者们对其去留问题也进行了较为深入的讨论，认为个人账户目前仍有存在的必要性，但可通过各种途径完善该制度
［1－2］
。而另一些学者则认为个人账户的设
置未能实现其制度设计的初衷，应该逐渐弱化并最终取消
［9］
。
在上文研究的基础上，本文利用广东省A 市医保系统的微观数据，从积累性、支付性、对居民医疗服务利用的影响、对统筹基金平衡的影响等五个方面来系统评估个人账户的功能与影响。之所以选择广东省A 市作为代表，是因为广东省A 市城镇职工基本医疗保险制度是在国家政策的指导和规范下建立的，其管理模式、制度框架、运行方式和实施效果等对其他地区来说都具有一定的代表性；同时，A 市的“统账结合”方式是绝对大多数地市所采取的“板块式”，其具体规定不会影响分析结论。
二、个人账户的制度规定、数据说明与研究方法
（一）广东省A 市个人账户的相关制度规定A 市的社会医疗保险制度为建立了统筹医疗基金和个人账户，两者相对分离、分开使用。个人账户的本金和利息为个人所有，可继承但不能提取现金或挪作他用，退休前个人账户由被保险人缴费部分和单位缴费划入个人账户部分组成。A 市将在职参保人分为3个年龄段—
——35周岁及其以下、36到45周岁、46周岁至退休前，各年龄段单
总第458期初可佳：社保基金医疗保险个人账户绩效研究·83·
位缴费的划入比例在1998年分别为缴费基数的1.5%、2.5%、4%，而退休人员个人账户的划入比例则为缴费基数的7%；2009年各年龄段的划入比例分别下降0.5%；2013年开始该市不再设置个人账户（
如表1所示）。同时，统计微观数据显示，2008至2012社保年度个人账户占医保基金收入的比例为45.08%，且随着年龄的增加，占比也不断提高。
表1A市单位缴费划入个人账户的变化情况与个人账户占医保基金的比例（%）
调整时间
年龄段
武汉公务员工资待遇35周岁及以下36－45周岁46周岁至退休前退休后
2001年1．52．54．07．0
2009年1．02．03．56．5
2013年不再设置个人账户
2008－2012社保年度个人账户占医保基金收入的比例36．6445．2956．5559．29
此外，A市于2011社保年度开始实施门诊基本医疗保险，其参保对象为本市户籍的城乡居民，但综合基本医疗保险的参保人暂不纳入。参保人每人每月缴费2元，市、镇（区）两级财政各补贴每人每月3
元，建立门诊基本医疗保险统筹基金；就诊发生的属于报销范围内的门诊费用，在村（社区）定点医疗机构就医的，基金支付60%；在镇（区）级定点医疗机构就医的，基金支付20%；每人每社保年度累计支付限额为250元。2013年6月将门诊基本医疗保险的对象拓展至本市所有体，筹资方式按照人进行区分，但缴费标准仍为每人每月8元，各级定点医疗机构的报销比例不变，每人每社保年度累计支付限额提高到500元。
（二）数据说明与变量描述
本文数据来源于中山大学社会保障研究中心的调研项目。项目组在对广东省14个地市的社会医疗保险的运行情况进行调研的基础上，从各地市的医保系统提取微观数据，用以反映参保个人信息、筹资、待遇与医疗费用支出等情况。
样本的时间范围为2008年9月至2012年6月。同时，根据制度规定和实际数据显示，个人账户仅用于目录范围内门诊费用的支付，而统筹基金仅用于支付共付段住院费用的支出和门诊特殊病种的支出，因此，本文使用门诊医疗费用支出数据来研究积累性、支付性、对居民医疗服务利用的影响、对医疗费用膨胀的控制，使用住院医疗费用支出数据来研究个人账户对统筹基金平衡的影响。研究方法如下：
1．建立统计指标。此方法用于研究个人账户的积累功能和支付功能。个人账户的积累性用当年积累
率来衡量，即个人账户当年剩余与个人账户当年收入的比值，具体指标如公式（1）。个人账户的支付性用个人账户的实际支付比来衡量，即个人账户支出与总的医疗费用的比值，并通过个人自费支付比———即药品目录外自费的费用比来反映个人账户对于居民门诊费用负担的减轻程度，具体指标如公式（2）－（3）。两类指标的数据见表2。
个人账户当年积累率=（个人账户年初收入－个人账户支出）/个人账户年初收入（1）个人账户实际支付比=个人账户支出/总的医疗费用（2）个人目录外支付比=个人自费/总的医疗费用
（3）2．建立计量实证模型。此方法用于研究个人账户对医疗费用膨胀的控制、对居民医疗服务利用的影响和对统筹基金平衡的影响。本文的被解释变量为门诊医疗费用支出的对数、门诊次数和统筹基金结余的对数，解释变量为性别、工作年龄、是否退休、年龄、个人账户（或个人账户的对数）、个人账户实际支付比（或统筹基金支付比）。其中性别如果为男性则设定为0，否则为1。变量的描述性统计见表2和表3。同时，本文对各计量模型进行了共线性检验，其方差膨胀因子（VIF）都小于5，因此不存在多重共线性问题。
（三）研究方法与模型选取
如图2所示，门诊医疗费用支出的对数、门诊次数和统筹基金结余的对数都存在着大量的零值，且分布存在严重的偏正态，而两部分模型不依赖同方差和正态性假设，所以可采用两部分模型来进行估计，
从而得到更稳健的估计结果。但两部分模型要求“是否发生医疗费用支出”和“如果发生，其门诊费用支出（或门诊次数，统筹基金结余）多少”两个过程独立。一般来说，如果居民
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进行“是否发生医疗费用”的决策时会考虑医疗费用支出等因素的影响，所以两个过程可能并不独立，此时则应该考虑采用Heckman 选择模型
（Heckman ，1976［10］）来进行估计。因此，需先进行逆米尔斯比率检验，以决定采取哪个模型。
表2
门诊医疗数据变量的描述性统计
变量名均值中位数标准差最小值最大值观测数变量解释备注Grzhjlr 0．951．000．18－32．191．00632226个人账户积累率统计指标
Grzhpayratio 0．840．920．240．001．00196985个人账户实际支付比Zfeeratio 0．110．080．150．001．00196985个人目录外支付比Lnsumfee 1．410．002．190．009．36632226门诊费用对数被解释变量
Hosnumber 0．640．001．300．0048．00632226就诊次数Visit 0．310．000．460．001．00632226是否门诊Sex 0．410．000．490．001．00632212性别解释变量Age 39．7538．0012．9616．00103．00632226年龄Workage 23．7422．086．2315．5048．19632226开始工作年龄Ｒedum 0．090．000．290．001．00632226是否退休Grzh 711．9720．00284．2010．001，164．00632226个人账户年初收入Lngrzh 6．436．580．662．407．06632226个人账户年初收入对数
grzhpayratio_adjust
0．26
0．00
0．41
0．00
1．00
632226
个人账户支付比
表3
住院医疗数据变量的描述性统计
变量名均值中位数标准差最小值最大值观测数变量解释备注Lnjjph 0．37401．739013．81632226统筹基金结余的对数
被解释变量
Visit 0．045100．20801632226是否住院Sex 0．41200．49201632212性别解释变量Age 39．753812．9616103632226年龄Workage 23．7422．086．22615．548．19632226开始工作年龄Ｒedum 0．089900．28601632226是否退休
Lngrzh 6．4256．5810．662．3987．06632226个人账户年初收入的对数
jjpayratio_adjust
0．034600．16301632226统筹基金支付比Lnqfje
0．285
1．32
9．426
632226
起付线的对数
图22008－2012社保年度对数门诊医疗费用支出、门诊次数和对数统筹基金结余的分布
1．个人账户对医疗费用和统筹基金平衡的影响。通过测算得到逆米尔斯比率的z 值分别为－51．32和－2．76，两个过程独立的原假设被拒
绝，因此采用Heckman 选择模型，允许两个随机项相关，即cov （μi ，ξi ）≠0，具体如公式（4）和（5）。
2022公务员国考总第458期初可佳：社保基金医疗保险个人账户绩效研究·85·选择方程：Pr Pr visit i=1|X i）=φ（β0+β1sex i
+β
2age
i
+β
3
workage
i
+β
4
redum
i
+β
5
lngrzh
i
+
β6grzhpayratio
adjust i
+μ
i
）（4）支出方程：ln（sumfee i|visit i=1）=γ0+γ1sex i
+γ
2workage
i
+γ
3
redum
i
+γ
中公教育教师编制培训班4
lngrzh
i
+
γ5grzhpayratio_adjust
i
+ξ
i
（5）
2．个人账户对居民门诊医疗服务利用的影响。
通过测算得到逆米尔斯比率的z值为－1.53，两个
过程独立的原假设在5%的显著性水平下不能被拒
绝，因此采用两部分模型，不允许两个随机项相
关，即cov（μi，ξi）=0；同时，过度分散检验的卡
方值为36000，存在过度分散问题，在第二部分需
采用负二项分布来克服，具体如公式（6）、（7）
和（8），其中，α为离散参数：第一部分：Pr（visit i=1|X i）=φ（β0+β1sex i+β2age i+β3workage i+β4redum i+β5lngrzh i+
β6grzhpayratio
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+μ
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）
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中小学教师考试网exp（β
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2017国考补录职位表
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（6）
第二部分：E（hosnumber i visit
i
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i
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i
）
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i
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6
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i
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i
）（7）负二项分布的概率函数：
P（Y）=
Γ（Y+α－1）（λ
α－1
）
Y
Γ（Y+1）Γ（α－1）（1+λ
α－1
）
（Y+α－1）
，Y=0，1，2， (8)
三、实证结果分析
分别从个人账户的积累性、支付性、对居民医
疗服务利用的影响、对门诊医疗费用膨胀控、对统筹基平衡的影响等五个方面进行分析。
（一）个人账户的总体积累率很高，但部分个体当年收不抵支情况严重
个人账户的积累功能是希望通过个体纵向积累和调剂，实现收入的纵向转移，以应对老龄化，对个体进行健康保护。据国家第四次卫生服务调查的数据显示，随着老龄化，我国居民的疾病谱由传染性疾病向慢性非传染性疾病的流行病学模式转变，老年时会产生更多的医疗需求。因此，随着年龄的增长，
个人账户的积累率应该不断下降。如表4所示，所有体个人账户的积累率与年龄成负相关关系，而生病体个人账户的积累率随着年龄的增长却总体上呈上升趋势，即退休后个人账户的积累率反而最高（2009社保年度除外），这在一定程度上反映了老年体的生病率更高，能够“稀释”其医疗费用的“健康”体更少。但图3却显示，总体来看，个人账户的资金积累水平随着年龄的增长而不断增加，在被保险人退休后，个人账户积累水平趋于稳定，个人账户并未发挥个人纵向自济的作用，这与方黎明、张秀兰（2011）［11］的研究结论一致。此外，整个体和生病体的个人账户积累率都较高，分别高于90%和80%。同时，如表5所示，随着时间的推移，当年个人账户出现收不抵支现象的参保人数占比不断增加，2011－2012社保年度已超过0.4%，且45周岁至退休年龄段的占比最高，超过0.7%；收不抵支的程度总体上也呈上升趋势，2010－2011社保年度收不抵支最为严重的是45周岁至退休和35周岁及以下两个年龄段，其积累率甚至超过了－100%。许玲丽（2011）［12］利用江苏昆山市2005－2007年的医保数据，亦得出在个人自付部分个人账户并不能满足居民的小病费用需求的结论。
表42008－2012社保年度各年龄段个人账户的积累性（%）
社保年度
整个体生病体
35周岁及以下35至45周岁45周岁至退休退休后35周岁及以下35至45周岁45周岁至退休退休后
江西教师资格证考试网200896．1595．5994．9194．4084．7985．8785．7187．20 200995．5194．8393．7192．0083．0985．3484．7684．28 201096．8295．3893．9993．3181．7184．5883．8885．70 201196．0394．2892．1990．7580．7383．4382．1783．91 201296．1394．7592．5791．9180．9284．1382．1385．16
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